Healthcare Associated Infections (HAIs) merupakan peristiwa buruk yang paling sering terjadi dalam pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Setiap tahunnya terdapat ratusan juta pasien terkena HAIs yang mengarah pada kematian secara signifikan dan menyebabkan kerugian finansial untuk sistem kesehatan. Di negara-negara berpenghasilan menengah dan rendah, frekuensi infeksi di ICU setidaknya 2-3 kali lebih tinggi daripada negara-negara berpenghasilan tinggi. Tujuan dari penelitian ini adalah mendapatkan hasil analisis tata laksana pencegahan dan pengendalian Health care-associated infections (HAIs) di unit perawatan intensif RSUD Koja menggunakan metode bow tie. Penelitian ini merupakan jenis penelitian operasional yang bersifat kualitatif. Metode yang digunakan adalah wawancara mendalam, telaah dokumen, dan observasi. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penyebab angka HAIs di RSUD Koja masih diatas standar yakni adanya latent failure dalam upaya pencegahan dan pengendalian HAIs. Maka dari itu diperlukan perbaikan dalam beberapa variabel laten untuk memaksimalkan upaya pencegahan dan pengendalian HAIs, serta dibutuhkan penelitian yang membahas kondisi pasien sebagai ancaman dalam upaya pencegahan dan pengendalian HAIs di rumah sakit