Penelitian ini bertujuan untuk menilai efektivitas early warning score terhadap kejadian henti jantung pasien di instalasi rawat inap rumah sakit tingkat IV TNI AD dr.Bratanata Jambi Tahun 2019. Penelitian dilaksanakan di bulan Desember 2018 sampai April 2019 di instalasi rawat inap dengan pendekatan kualitatif dengan metode studi kasus. Teknik untuk memperoleh data adalah dengan wawancara mendalam, telaah dokumen, dan observasi langsung. Hasil penelitian menunjukkan adanya kejadian yang tidak diharapkan berupa kejadian henti jantung mengarahkan kepada penerapan early warning score yang belum optimal. Ketidakpatuhan terhadap pengisian, pengkajian, dan pengaktifan protokol early warning score di lapangan antara lain dipengaruhi oleh maldistribusi perawat, beban kerja perawat yang tidak sesuai dengan kompetesinya, pengetahuan perawat, dan komunikasi antara perawat dengan dokter. Hambatan penerapan EWS di lapangan antara lain ketidaksesuaian jumlah perawat berbanding dengan pasien, beban kerja perawat di luar pelayanan kesehatan, dan kurangnya pengetahuan dari staf mengenai penurunan kondisi klinis pasien. Hal ini bermuara kepada standar operasional prosedur yang belum lengkap dan penyusunan pola ketenagaan yang masih belum efektif dan efisien, juga monitoring-evaluasi dan pelatihan berkesinambungan yang belum berjalan dengan baik sehingga implementasi early warning score tidak optimal. Rekruitmen pegawai sesuai dengan kompetensi dan profesionalitas, pembuatan kebijakan yang menggabungkan pola kebijakan top-down dan bottom-up, pengaturan ulang penempatan sumber daya perawat, pendidikan dan pelatihan berkelanjutan merupakan upaya yang dapat meningkatkan keberhasilan implementasi early warning score.