Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis penyebab rendahnya pelaporan insiden keselamatan pasien dan budaya keselamatan pasien di RSUD Mampang Prapatan, Indonesia. Data menunjukkan bahwa tingkat pelaporan insiden di RSUD Mampang Prapatan masih sangat rendah, dengan hanya satu kasus yang dilaporkan pada tahun 2021, lima kasus pada tahun 2022, dan delapan kasus pada semester pertama tahun 2023. Budaya keselamatan pasien, yang diukur melalui 12 elemen, juga belum mencapai nilai optimal. Metodologi penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif melalui studi kasus, dengan pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam, observasi, dan telaah dokumen. Temuan menunjukkan bahwa kurangnya pengetahuan petugas tentang keselamatan pasien, tidak adanya media edukasi, dan sistem pelaporan yang masih berbasis kertas menjadi faktor penyebab utama. Selain itu, ada faktor proses yang mempengaruhi, seperti ketersediaan dokumen pelaporan saat insiden, persepsi tentang pentingnya laporan, dan ketakutan akibat pelaporan. Untuk meningkatkan budaya keselamatan pasien dan pelaporan insiden, disarankan untuk mengadakan pelatihan, mengembangkan media edukasi, beralih ke sistem pelaporan digital, serta melakukan pemetaan risiko di setiap unit. Penelitian ini memberikan saran konkret bagi RSUD Mampang Prapatan untuk mengembangkan prototipe usulan yang dapat mengoptimalkan budaya keselamatan pasien dan sistem pelaporan insiden.

This research aims to analyze the causes of the low reporting of patient safety incidents and the patient safety culture at Mampang Prapatan General Hospital, Indonesia. Data shows that the incident reporting rate at Mampang Prapatan General Hospital is still very low, with only one case reported in 2021, five cases in 2022, and eight cases in the first half of 2023. The patient safety culture, measured through 12 elements, has also not yet reached optimal value. The research methodology uses a qualitative approach through case studies, with data collection conducted through in-depth interviews, observations, and document reviews. The findings indicate that the lack of knowledge among staff about patient safety, the absence of educational media, and the paper-based reporting system are the main contributing factors. Additionally, there are process factors that influence, such as the availability of reporting documents at the time of the incident, perceptions about the importance of reports, and fear resulting from reporting. To improve the culture of patient safety and incident reporting, it is recommended to conduct training, develop educational media, switch to a digital reporting system, and carry out risk mapping in each unit. This research provides concrete recommendations for Mampang Prapatan General Hospital to develop a proposed prototype that can optimize the patient safety culture and incident reporting system. Keywords: Optimallization, patient safety culture, the patient safety.