Tujuan penelitian ini untuk mengetahui kesesuaian pelayanan dan pengklaiman diRSKD. Bila terdapat ketidak sesuaian, apakaf terjadi kecurangan atau fraud.Penetilitan ini adalah kualitatif dengan studi kasus. Sampel sebanyak 31 pasienJKN yang dilakukan mastektomi radikal tanpa rekonstruksi di RSKD selamaJanuari-Maret 2016. Pelayanan akan dibandingkan dengan clinical pathwaysedangkan pengklaiman akan dibandingkan dengan regulasi yang ada.Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat ketidak sesuaian dalam pelayanandan pengklaiman di RSKD. Kesesuain terdapat pada pelayanan obat anestesi dankeseuaian pengklaiman pada pengklaiman ruang rawat dan dan waktu klaim.Sedangkan ketidaksesuaian pelayanan terdapat pada penempatan ruang rawat,lama hari rawat, pelaksanaan hari operasi, obat-obatan non anestesi, pemerikasaanlaboratorium post operasi. Ketidaksesuaian klaim erdapat pada diagnosa klaimyang tidak sesuai dengan resume medis. Telah dilakukan konfirmasi kepadapelaksana dilapangan dan diketahui beberapa hal penting seperti ruang rawat kelasI yang sngat tinggi permintaannya sedangkan ketersediannya terbatas, oabt-obatandiberikan oleh DPJP sesuai dengan keluhan pasien, keterbatasan waktu DPJPuntuk visite karena kegiatan di dlam dan luar RS, pemeriksaan laboratorium postoperasi dialkukan bila kondisi pasien memerlukan, dan perbedaan diagnosa yangtelah dikonfirmasi ke rekam medis pasien dan DPJP.Ketidaksesuai yang terjadi saat ini tidak mengarah kepada kecurangan atau fraudkarena adanya penjelasan yang tidak mengarah kepada kesengajaan untukmendapkan keuntungan. Manajemen RS perlu melakukan beberap hal untukmemperbiki keadaan ini seperti evaluasi atau revisi clinical pathway yang ada,memasukkan kepatuhan terhadap clinical pathway kedalam penilaian kinerja,Mentelaah kembali ketidaksesuain agar tidak berlanjut dan menimbulkan persepsiterjadinya kecurangan.Kata Kunci : pelayanan, pengklaiman, clinical pathway, kecurangan, fraud.

---

The purpose of this study to determine the conformfity of services and claiming inRSKD. If there are discrepancies, it is a fraud or cheating. This study is aqualitative with case study. A sample of 31 patients JKN performed radicalmastectomy without reconstruction in RSKD during January-March 2016. Theservice will be compared with the clinical pathways, while claiming to becompared with the existing regulations.The results showed that there are discrepancies in service and claiming in RSKD.There is a service conformity in the service of anesthetic services and claimingconformity in claiming ward and time of claiming. There is a service discrepancyin the placement services ward, length of stay, the implementation of theoperation schedule, non-anesthetic medication, postoperative laboratoryexamination. There is a claiming discrepancy in diagnostics claims which is notcorresponding to the medical resume. The confirmation has been doneto theimplementers in duty and note some important things like patient room class Iwhich is high demand, while the availability is limited, medicines given by DPJPaccording to the patient's complaints, time constraints of DPJP for visite times dueto other activities inside and outside the hospital, postoperative laboratoryexamination to be done when the patient's condition requires, and the difference indiagnosis had been confirmed to the patient's medical record and DPJP.The discrepancies which happened today does not lead to cheating or fraudbecause of the explanation that does not lead to the intentional for gettingadvantage. Hospital management need to do something to fix these condition suchas evaluation or revision of existing clinical pathways, clinical pathwaysincorporate compliance into performance appraisal, rechecking thediscrepanciesso that will not continue and creates the perception of fraud.Keywords: service, claiming, clinical pathways, cheating, fraud.