Keselamatan pasien adalah merupakan suatu sistem yang memberikan keamanan asuhan kepada pasien. Keselamatan pasien merupakan masalah yang serius dalam kesehatan masyarakat secara global. Kewajiban setiap fasilitas kesehatan memberikan pelayanan sesuai dengan Standart Prosedur operasional (SPO) keselamatan pasien telah diatur dalam beberapa peraturan dan undang undangyang berlaku. Dalam penelitian sebelumnya telah disampaikan pelaksanaan SPO keselamatan pasien oleh perawat masih rendah. Masih rendahnya pelaksanaan SPO keselamatan pasien oleh perawat di RSIA H amarinda menjadi dasar peneliti melakukan penelitian. Pelaksanaan SPO keselamatan pasien oleh perawat masih rendah disebabkan oleh beberapa faktor. Analisis faktor penyebab menggunakan teori sarana manajemen 5M (Men, Machines, Money, Methods, Materials) sebagai unsur input, dan atas dasar teori sistem yang terdiri dari unsur input,proses,output. Faktor yang menyebabkan kendala dalam pelaksanaan SPO keselamatan pasien rawat inap adalah unsur input 5M, dan unsur proses yang terdiri dari proses perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, pengawasan, dan evaluasi. Unsur input dan proses adalah faktor yang penting mempengaruhi dalam pelaksanaan kegiatan manajemen. Jenis penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan menggunakan acuan wawancara mendalam, telaah dokumen dan observasi kesesuaian pelaksanaan SPO keselamatan pasien. Hasil penelitian penyebab rendahnya pelaksanaan SPO keselamatan pasien oleh perawat adalah pada unsur input kurang tersedianya dana, sarung tangan baik dari jumlah dan variasi ukuran, serta sabun pencuci tangan, tidak ada borang komunikasi perawat kepada pasien, materi isi SPO tidak sesuai dengan standart. Pada unsur proses, masih rendahnya komunikasi dan sosialisasi dari pihak manajemen ke perawat dan perawat ke manajemen, kurangnya motivasi dari pihak manajemen, rendahnya komitmen perawat, kurangnya koordinasi antar perawat, rendahnya kedisiplinan perawat, kurangnya pelatihan keselamatan pasien, kurangnya pengawasan oleh tim, belum diadakan evaluasi dan revisi isi dari SPO keselamatan pasien serta evaluasi inadequate policy . Pada unsur output memberikan hasil di observasi kesesuaian pelaksanaan SPO keselamatan pasien oleh perawat di unit rawat inap RSIA H Samarinda masih rendah