Insiden pasien jatuh menduduki peringkat kedua setelah insiden kesalahan pengobatan. Pengurangan risiko jatuh merupakan salah satu ukuran kualitas pelayanan yang menjadi fokus utama bagi Rumah Sakit. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis manajemen risiko pasien jatuh di Instalasi Rawat Inap RSIA SamMarie Basra tahun 2020 dengan tools FMEA. Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan metode pengumpulan data melalui wawancara mendalam, observasi, telaah dokumen, dan FGD. Hasil penelitian menunjukan bahwa faktor-faktor yang menjadi mode kegagalan potensial prioritas tinggi terdapat pada variabel structure dan variabel process. Faktor pada variabel structure meliputi protokol RS yang tidak mengatur mobilisasi pasien pulang dan sarana prasarana yang belum disediakan. Faktor pada variabel process meliputi dokumentasi dan pengawasan pasien yang tidak konsisten. Penyebab mode kegagalan meliputi follow-up yang belum optimal, jam kerja perawat yang padat, ketidaktahuan perawat terhadap prosedur, dan kebijakan mobilisasi pasien yang tidak memadai. Hal tersebut berdampak pada manajemen risiko pasien jatuh yang sulit terukur dan peningkatan risiko pasien jatuh. Rekomendasi penelitian berupa penguatan sistem monitoring melalui penerapan bedside checklist status, shift report kebutuhan pasien terkait pencegahan jatuh, optimalisasi briefing dan debriefing keselamatan pasien serta perbaikan SPO Pemulangan Pasien.
Kata kunci: FMEA; Instalasi Rawat Inap; Manajemen Risiko; Pasien Jatuh; Pencegahan Pasien Jatuh

---

The incidence of patients fall is a second big issue after the incidence of medication errors. Reducing the risk of falls is one measure of service quality that is the main focus of the Hospital. This study aims to analyze the risk management of inpatient falls at Woman and Children Hospital SMB in 2020 by using FMEA tool. This research is a qualitative study by using in-depth interviews, observation, document review, and FGD as data collection methods. The results of this study indicate that factors of patient fall which become high priority potential failure modes are found in the structure and process variables. Factors in the structure variables include hospital protocols that do not regulate the mobilization of discharged patients and infrastructures that have not been provided. Factors in the process variable include inconsistent documentation and patient supervision. The potential impacts are difficulty to measure risk management of patient fall and increased risk of patient fall. Research recommendations are strengthening the monitoring system through the implementation of bedside checklist status, shift reports on patient needs related to falling prevention, optimization briefings and de-briefings of patient Safety, and improving the SOP of discharge planning.
Keywords: FMEA; Inpatient Care; Risk Management; Patient Falls; Patient Falls Prevention