Rumah sakit adalah institusi kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien dan merupakan tempat berkumpulnya berbagai pasien dengan masalah medis masing-masing, sehingga transmisi penyakit menular antar pasien, tenaga kesehatan ke pasien dan juga lingkungan ke pasien, merupakan masalah yang harus dikendalikan. Penelitian dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya underreported kasus VAP, pelaksanaan surveilans VAP, serta implementasi VAP bundle di Rumah Sakit S, karena proses surveilans, serta implementasi VAP bundle merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dalam rangka menurunkan angka kejadian VAP. Penelitian ini merupakan studi observasional kualitatif dengan menggunakan data deskriptif dari 96 pasien dengan hasil kultur sputum positif periode perawatan Januari 2018 sampai Desember 2018 sebagai data awal penelitian. Dari hasil telaah dokumen rekam medis pada pasien dengan riwayat pemakaian ventilator dengan hasil kultur kuman pada sediaan dahak dan bilasan bronkus yang positif, dari 96 sampel yang diperiksa ternyata ditemukan 40 pasien memiliki sampel sputum positif lebih dari satu sampel, sehingga dilakukan eksklusi menjadi 56 sampel, dari 56 sampel ini ditemukan 5 kasus terduga VAP. Berdasarkan hasil FGD dan wawancara mendalam serta penelusuran akar masalah dengan diagram fishbone ditemukan kebijakan surveilans VAP dan implementasi VAP bundle yang belum terperinci dan belum adanya SOP yang terintegrasi, adanya faktor sumber daya manusia berupa kurangnya kedisiplinan dan belum adanya sistem audit yang menjamin validitas surveilans yang dilakukan serta keseragaman kualitas pelayanan kesehatan yang diterima. Dengan metode PDCA, peneliti merumuskan rencana kerja yang dapat digunakan manajemen rumah sakit yakni dengan pembaharuan dari sisi kebijakan pencegahan dan pengendalian VAP, perbaikan dan penyempurnaan SOP yang berkaitan dengan surveilans dan implementasi VAP bundle, mengembangkan sistem audit surveilans VAP dan audit implementasi VAP bundle, pengembangan sistem edukasi berkala untuk memastikan terdapat persamaan tingkat pemahaman pada tingkat pelaksana kebijakan dan evaluasi secara menyeluruh atas kebijakan dan SOP.

---

Hospitals are health institutions that provide health services for patients, thus transmission of infectious diseases in hospital must be controlled. Study was conducted to determine whether or not there were underreported cases of VAP. This research is a qualitative observational study with descriptive data from 96 patients with positive sputum culture results from January - December 2018 as initial data. It was found from a review of medical record documents of patients with ventilator usage history that there were 5 cases of VAP. Based on FGD results, in-depth interviews, and fishbone diagram, it was found that VAP surveillance policy and implementation of VAP bundle were not detailed, there was no integrated SOP, human resource factors such as lack of discipline and no audit system that guaranteed the validity of surveillance and uniformity of health services quality. With PDCA method, researcher formulated a workframe, namely updating the policy for prevention and control of VAP, improvement and refinement of SOPs related to surveillance and implementation of VAP bundles, developing VAP surveillance and VAP bundle audit system, developing educational systems periodically to ensure a common level of understanding at the level of policy implementers and a comprehensive evaluation of policies and SOPs.