Abstrak: Jumlah kasus kecelakaan kereta api di Indonesia masih terbilang cukup besar dalam beberapa tahun terakhir. Tesis ini akan meneliti kasus kecelakaan kereta api di Indonesia menggunakan model analisis kecelakaan dengan pendekatan sistem sosioteknis bernama AcciMap yang dikembangkan oleh Jens Rasmussen. Sumber data penelitian berasal dari laporan-laporan investigasi kecelakaan kereta api di Indonesia selama tahun 2015 ? 2021 yang telah disusun dan dipublikasikan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT).
Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan analisis tematik untuk mengidentifikasi faktor-faktor kontribusi dan interaksinya dalam seluruh laporan investigasi tersebut. Berdasarkan pendekatan sistem sosioteknis, terdapat peran dan kontribusi dari lima tingkatan sistem sosioteknis kereta api di Indonesia yang saling berinteraksi dalam terjadinya kecelakaan kereta api, meliputi: pemerintah atau badan regulator transportasi kereta api; organisasi atau perusahaan lain terkait; manajemen perusahaan pelaksana operasi kereta api; proses dan tindakan fisik petugas, awak, operator, teknisi dan; kondisi peralatan, sarana, prasarana dan lingkungan sekitar.
Hasil dari penelitian ini telah menunjukkan beberapa rekomendasi untuk intervensi pencegahan kecelakaan dan peningkatan kinerja keselamatan transportasi kereta api di Indonesia. Penelitian ini juga berhasil menunjukkan bahwa pendekatan sistem sosioteknis dalam analisis kecelakaan telah memberikan gambaran permasalahan dan kondisi serta interaksinya dari berbagai tingkatan yang saling berpengaruh dalam terjadinya kecelakaan-kecelakaan kereta api di Indonesia. Pendekatan sistem sosioteknis diharapkan dapat diterapkan dalam proses investigasi kecelakaan untuk mendapatkan gambaran permasalahan dan interaksinya secara lebih komprehensif.

---

The number of cases of train accidents in Indonesia is still quite large in the last few years. This thesis will analayze train accident cases in Indonesia using a sociotechnical system approach accident model called AcciMap developed by Jens Rasmussen. Source of data comes from train accident investigation reports in Indonesia during 2015 ? 2021 which have been created and published by the National Transportation Safety Committee (KNKT).
This study uses a qualitative approach with thematic analysis to identify contributing factors and their interactions within the reports. Based on the sociotechnical system approach, there are roles and contributions from the five levels of the sociotechnical rail transportation system in Indonesia that interact each other in the occurrence of accidents, including: the government or rail transport regulatory agency; other related organizations or companies; management of companies implementing railway operations; processes and physical actions of officers, crew, operators, technicians and; condition of equipment, facilities, infrastructure and the surrounding environment.
The results of this study have shown several recommendations for accident prevention interventions and improving the safety performance of rail transportation in Indonesia. This study also demonstrates that the sociotechnical system approach in accident analysis has provided an comprehensive view of the problems and conditions and their interactions from various levels that influence each other in the occurrence of train accidents in Indonesia. The results also suggest that sociotechnical system approach is expected to be applied in the accident investigation process to get more comprehensive informations and insights within the accident.