Abstrak: Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan sejak 1 Januari 2014.Departemen Ilmu Kesehatan Anak (IKA) dan klasifikasi medis dan koding dipilih sebagai ruang lingkup penelitian, memiliki jumlah pending yang terbesar sepanjang tahun 2019. Tujuan penelitian ini adalah menganalisis akar penyebab terjadinya pending klaim BPJS Kesehatan pada klasifikasi medis dan koding pasien rawat inap di Departemen IKA, khususnya pada pending klaim yang berulang, pada tahun 2019 serta dapat memberikan rekomendasi kepada pihak manajemen sebagai upaya perbaikan sistem klaim. Penelitian ini menggunakan pendekatan studi kasus dan analisis akar masalah dengan melakukan telaah dokumen rekam medis cetak maupun elektronis atas berkas klaim pasien rawat inap di Departemen IKA pada bulan Juli-Desember tahun 2019, studi literatur serta wawancara mendalam. Sumber data penelitian adalah 147 berkas klaim yang mengalami pending klaim berulang. Informan yang terlibat sejumlah 16 orang dari berbagai stakeholder terkait. Validitas data dilakukan dengan triangulasi teori, sumber data dan metode. Hasil penelitian menunjukkan, masalah yang menyebabkan pending klaim berulang sesuai ruang lingkup penelitian terdiri dari proses pembuatan Panduan Praktik Klinis (PPK) di Departemen memakan waktu lama, perbedaan pemahaman antara RSCM dengan BPJS, perbedaan kualitas penulisan resume medis PPDS dan DPJP, supervisi DPJP terhadap penulisan resume medis kurang baik, pemilihan kode yang kurang tepat, serta perubahan Verifikator BPJS, belum adanya evaluasi terhadap penyebab pending yang lebih detail terkait ketepatan diagnosis, permasalahan sistem distribusi PPK yang sudah jadi tidak menjamin tersosialisasinya PPK dengan baik, sistem yang menjamin penulisan resume medis setiap peralihan rawat, baik ruangan maupun dokter belum ada, belum adanya sistem monitoring terkait klaim dan pending klaim, serta server dan networking terkadang bermasalah. Akar masalah yang ditemukan adalah SDM Departemen IKA terbatas, training kepada DPJP terkait pengisian resume medis tidak dilakukan secara tersistem, SDM IT yang terbatas, anggaran training yang diberikan terbatas, belum dilakukannya evaluasi triwulanan dan semesteran atas laporan bulanan yang sudah dibuat terkait penyebab pending klaim, belum adanya evaluasi terhadap perbaikan penulisan resume medis, belum adanya evaluasi terhadap penyebab pending yang lebih detail terkait kelengkapan resume medis, belum adanya ceklist atas revisi yang diminta baik dari pihak RSCM maupun BPJS, belum adanya mekanisme sosialisasi hasil kesepakatan dengan BPJS, belum dibuat sistem supervisi penulisan resume medis yang dapat mengatasi masalah beban pekerjaan DPJP, dalam SOP resume medis belum ada aturan terkait penulisan resume medis jika terjadi peralihan rawat, belum dibuat sistem monitoring di setiap stakeholder, kurangnya pemanfaatan sistem informasi selain e-office, misalnya EHR,terutama terkait pelayanan, belum tertanamnya kaidah koding dalam EHR, serta sistem pemantauan IT tidak dapat diakses secara mobile. Oleh karena itu, untuk mengatasi akar masalah yang terkait langsung dengan proses klaim, maka direkomendasikan untuk membuat sistem klaim terintegrasi agar membantu berjalannya proses, monitoring dan evaluasi klaim ataupun penyelesaian pending klaim. Sistem tersebut berada, baik di intra RSCM maupun antara RSCM dengan BPJS. Secara Nasional, Pemerintah perlu mengembangkan sistem informasi kesehatan terintegrasi, yang salah satu manfaatnya untuk membantu terlaksananya program JKN.

---

The Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Program has been held by the Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan since January 1, 2014. The Department of Pediatric and medical and coding classification have the largest number of pending throughout 2019. The purpose of this study was to analyze the root causes of recurring pending claims of BPJS Kesehatan in the medical classification and coding of inpatients at the Pediatrics Department, in 2019 and provide recommendations to management in improving the claims system. This is a case study approach and root cause analysis by reviewing printed and electronic medical record documents of inpatient claim files at the Pediatrics Department in July-December 2019, literature studies and in-depth interviews. We study the 147 claim files that have recurring pending claims. There were 16 informants involved. We triangulate theories, data sources and methods to validate the data. The results showed, the problems occured were the time-consuming process of making Clinical Practice Guidelines (CPG) in the Department, differences in understanding between RSCM and BPJS, differences in the quality of PPDS and DPJP discharge summary writing, DPJP supervision of discharge summary writing were poor, inaccurate code selection, the changes of the BPJS Verifier, there has been no detailed causes evaluation of pending related to the accuracy diagnosis, the problems with the CPG distribution system, a system that guarantees the writing of discharge summarys every time a change of care, and there is no monitoring system regarding claims and pending claims, and servers and networking which sometimes have problems. The root cause found were limited human resource (HR) of the Pediatrics Department, there is no system of training for DPJP related to filling out discharge summarys, limited IT HR, limited training budgets, no quarterly/ semester evaluation regarding the causes of pending claims, There is no evaluation on the improvement of discharge summary writing, there is no evaluation of the causes of pending in more detail regarding the completeness of the discharge summary, there is no checklist for the revisions, there is no socialization mechanism for the results of the agreement with the BPJS, the supervision system has not been established discharge summary writing that can solve the DPJP workload problem, in the discharge summary SOP there are no rules regarding discharge summary writing in case of a change of care, a monitoring system has not been made in each stakeholder, the lack of use of information systems other than e-office, for example EHR, especially related to medical care. service, the coding rules are not embedded in the EHR, and the IT monitoring system cannot be accessed by mobile. To address the root causes that is directly related to the claim process, it is recommended creating an integrated claim system to help processing, monitor and evaluate claims or resolve pending claims, which located both within the RSCM and between RSCM and BPJS. Nationally, the government needs to develop an integrated health information system, one of which is to help implement the JKN program

Abstrak: Kesehatan adalah salah satu hak dasar setiap warga negara Indonesia dan sistem Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan salah satu upaya untuk memenuhi hak tersebut. Pemenuhan jaminan tersebut dilaksanakan berdasarkan berkas klaim yang diajukan oleh pihak rumah sakit berdasarkan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Data dari RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) menunjukkan terdapat klaim perawatan pasien yang tertunda dengan nilai yang besar pada tahun 2019. Studi ini merupakan penelitian deskriptif analitik yang dilaksanakan untuk mencari akar masalah penundaan pembayaran klaim perawatan pasien usia lanjut, salah satu populasi pasien dengan kontribusi penundaan pembayaran klaim terbesar di RSCM, sebagai upaya menurunkan angka penundaan pembayaran klaim. Menggunakan metode purposive sampling didapat 131 penundaan pembayaran perawatan pasien usia lanjut pada periode Juli - Desember 2019. Pengumpulan data kemungkinan penyebab pending klaim didapat melalui beberapa metode, yaitu observasi, tinjauan pustaka, telaah dokumen, dan wawancara mendalam dengan duabelas informan, khususnya petugas medis dan administrasi yang terlibat dalam manajemen klaim. Validitas data dipertahankan melalui proses triangulasi sumber dan triangulasi metode pengambilan data. Hasil menunjukkan masalah yang menyebabkan terjadinya penundaan pembayaran klaim mencakup kualitas resume medis dan kesalahan dalam proses coding. Akar masalah yang ditemukan adlah kebijakan yang sulit dimengerti oleh pelaksana sehingga salah interpretasi ditambah tidak terkomunikasikan kesulitan di setiap proses, terlebih tidak ada perbedaan penanganan untuk pasien 60 tahun keatas kurang pelatihan dan pelaksanaan supervisi bagi penulis resume medis dan coder, kurangnya staf coder di unit rawat inap, instrumen peninjauan kelengkapan berkas klaim dan proses perbaikannya yang belum dibuat, keterbatasan akses terhadap dokumen standar prosedur operasional proses-proses terkait, dan aplikasi pemantauan proses klaim yang belum dibuat, serta terbatasnya sarana prasarana yang dibutuhkan untuk menyelesaikan proses ini tepat waktu. Dengan demikian, pembuatan sistem IT manajemen klaim sesuai dengan instruksi kerja berdsasarkan regulasi yang dipakai menjadi saran utama diikuti dengan Diklat sosialisasi media informasi perjanjian bersama BPJS

---

Health is one of the basic rights of every Indonesian citizen and the National Health Insurance system managed by the Social Security Administering Body (BPJS) is an effort to fulfill this right. Fulfillment of this guarantee is carried out based on the claim file submitted by the hospital based on the services provided to patients. Data from the National Hospital Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) shows that there are claims of delayed patient care with a large value in 2019. This study is an analytical descriptive study carried out to find the root of the problem of delaying claim payment for elderly patients, one of the patient populations with the largest contribution to claim payment delays. at RSCM, in an effort to reduce the number of delays in claim payments. Using the purposive sampling method, 131 delays in payment for elderly patient care were obtained in the period July - December 2019. Data collection on possible causes of pending claims was obtained through several methods, namely observation, literature review, document review, and in-depth interviews with twelve informants, especially medical and administrators involved in claims management. Data validity was maintained through the process of triangulation of sources and triangulation of data collection methods. The results show the problems that lead to delays in claim payments include the quality of the medical resume and errors in the coding process. The root of the problem that was found was a policy that was difficult to understand by the implementer so that it was misinterpreted plus the difficulties in each process were not communicated, lack of training and implementation of supervision for medical resume writers and coders, lack of coder staff in the inpatient unit, a review instrument for the completeness of the claim file and the repair process. that have not been created, limited access to standard documents for operational procedures of related processes, and application of monitoring of claims processes that have not been made, and limited infrastructure needed to complete this process on time. Thus, the creation of a claim management IT system in accordance with work instructions based on the regulations used is the main suggestion followed by staf training , socializing information media, and agreements with BPJS.

Abstrak: Penyakit jantung iskemik dan stroke masih penyebab utama kematian di dunia dalam 15 tahun terakhir. Di Indonesia, penyakit kardiovaskuler meningkat seiring bertambahnya tahun.Penyakit kardiovaskuler juga berdampak kepada pembiayaan dimana berdasarkan data BPJS dari tahun 2014-2018 terus mengalami peningkatan baik dari jumlah kasus maupun biaya. Jumlah yang besar dalam kasus maka diikuti beban pembiayaan yang besar pula. Akibat dari defisit neraca keuangan tersebut, pembayaran klaim menjadi terhambat. Selain faktor defisit, faktor administrasi internal rumah sakit dan verifikasi BPJS juga menjadi penyebab klaim belum dibayarkan. penelitian ini bertujuan mengidentifikasi permasalahan dan solusi pada berkas klaim JKN yang pending di pusat jantung terpadu Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo periode bulan Juli - Desember 2019. Desain penelitian yang digunakan adalah kualitatif dengan pendekatan studi kasus. Hasil penelitian didapatkan permasalahan yaitu resume tidak lengkap, pegawai multitasking, sumber daya terbatas, kesalahan distribusi berkas klaim, sistem informasi yang belum bisa mengakomodir kebutuhan, dan faktor eksternal dari BPJS kesehatan. Solusi yang dapat dilakukan adalah Meningkatkan komitmen dan prioritas, Membangun unit khusus pengelolaan pelayanan JKN, Menyediakan dan meningkatkan kemampuan SDM yang profesional dan handal, Menyediakan sarana dan anggaran yang memadai, Menerapkan sistem yang sederhana dan tegas, Membuat sistem informasi yang real time, transparan dan terintegrasi, dan Meningkatkan adaptabilitas terhadap respon external

---

Ischemic heart disease and stroke are still the leading causes of death worldwide in the past 15 years. In Indonesia, cardiovascular disease increases with increasing years. Cardiovascular disease also has an impact on financing, which is based on BPJS data from 2014-2018 which continues to increase both in the number of cases and costs. A large amount in this case is followed by a large financing burden. As a result of this deficit in the balance sheet, payment of claims was hampered. In addition to the deficit factor, internal hospital administration factors and verification of the BPJS are also the cause of claims not being paid. This study aims to identify problems and solutions in the JKN claim file that is pending in the integrated heart center of Cipto Mangunkusumo Hospital for the period July - December 2019. The research design used is qualitative with a case study approach. The results showed that the problems were incomplete resume, multitasking employees, limited resources, error in the distribution of claim files, information systems that could not accommodate the needs, and external factors from BPJS Kesehatan. Solutions that can be done are increasing commitment and priority, building a special unit for the management of JKN services, providing and improving the capabilities of professional and reliable human resources, providing adequate facilities and budget, implementing a simple and firm system, creating a real time, transparent and integrated, and improves adaptability to external responses

Abstrak:

---

Abstrak:

---

Abstrak:

---

Abstrak: Tesis ini membahas kelengkapan resume medis dan ketepatan koding diagnosis dalam potensi risiko klaim BPJS di Unit Rawat Inap RSUD Cempaka Putih Tahun 2016. Penelitian menggunakan pendekatan kuantitatif dan kualitatif dengan desain studi cross sectional. Hasil penelitian ditemukan ketidaklengkapan pengisian resume medis pada variabel diagnosis sekunder 46%, variabel tanda tangan dokter penanggung jawab layanan 10,5%, variabel pemeriksaan penunjang 1,6 %. Ketidaktepatan koding diagnosis pada diagnosis utama 28,2%, diagnosis sekunder 6,4% dan prosedur 6%. Didapatkan risiko klaim tertunda akibat ketidaklengkapan resume medis sebesar Rp. 159.580.200,-, dan didapatkan selisih klaim akibat ketidaktepatan koding diagnosis sebesar Rp. 7.062.100,- pada bulan November dan Rp. 4.821.400,- di bulan Desember. Hasil penelitian menyarankan agar dilakukan sosialisasi Standar Prosedur Operasional (SPO), pelatihan koding, pemberlakuan reward dan punishment, audit koding, pembentukan Tim Koding, dan evaluasi secara berkesinambungan oleh manajemen.

---

Analysis of medical resume completeness and the accuracy of coding diagnoses against potential risks of BPJS claims at Inpatient Units of RSUD Cempaka Putih in 2016. This research discussed about medical resume completeness and the accuracy of coding diagnoses against potential risks of BPJS claims at Inpatient Units of RSUD Cempaka Putih in 2016. This research used mix method approach with cross sectional design. This research found that there is still incompleteness in filling the medical record for secondary diagnostic variables 46%, the signature of in charge physician variable 10,5%, and supporting examination variable 1,6 %. Inaccuracy of coding diagnoses on primary diagnostic 28,2%, secondary diagnostic 6,4% and procedur 6%. The risk of claims is delayed due to the incompleteness of medical resume amounting to Rp. 159.580.200,- ,and obtained the difference in claims due to inaccuracy of Rp. 7.062.100,- in November and Rp. 4.821.400,- in December. The results suggested that socialization of standar operational procedur,coding practice, reward dan punishment implementation, coding audit, coding team formulation, and continous evaluation by management. 

Abstrak:

---

Abstrak: Latar belakang:Besarnya selisih klaim BPJS RSUD Dr. Ben Mboi Ruteng Tahun 2016 dengan pembayaran Klaim oleh BPJS Kesehatan, yakni sebesar Rp. 5.038.707.422, mengganggu cashflow rumah sakit, dimana penerimaan rumah sakit 75% berasal dari pembayaran BPJS Tujuan:Penelitian ini bertujuan mendeskripsikan hubungan antara faktor kelengkapan resume medis, faktor ketepatan pengisian resume, faktor kelengkapan sistem informasi, faktor ketepatan sistem informasi pada berkas klaim BPJS pasien rawat inap di RSUD Dr. Ben Mboi Ruteng dengan pembayaran oleh pihak BPJS. Metode:Penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan desain cross sectional. Sampel berjumlah 504 berkas klaim, yaitu berkas klaim dengan 5 kode INA-CBGs terbanyak. Pengumpulan data menggunakan pedoman checklist. Data terkumpul dianalisis dengan metode analisis univariat, bivariat, uji ChiSquare dan analisis multivariat uji regresi logistic. Hasil:Terdapat10,9% tidak lengkap resume medis, Terdapat 13,1% yang tidak tepat dalam pengisian resume medisnya. Terdapat 7 % berkas klaim tidak tepat sistem informasinya. Sedangkan kelengkapan sistem informasi tidak memiliki masalah karena semuanya lengkap sistem informasinya. Berdasarkan analisis bivariat, didapatkan hubungan bermakna pada kelengkapan dan ketepatan resume medis dan kelengkapan sistem informasi dengan pembayaran BPJS. Sedangkan kelengkapan sistem informasi tidak memiliki hubungan bermakna dengan pembayaran BPJS. Hasil analisis multivariat didapatkan ketepatan sistem informasi paling berhubungan dengan pembayaran BPJS. Kesimpulan: Terdapat hubungan yang bermakna antara kelengkapan [Type text] [Type text] [Type text] resume medis dengan pembayaran BPJS (hasil verifikasi), terdapat hubungan yang bermakna antara ketepatan resume medis dengan pembayaran BPJS (hasil verifikasi), tidak Terdapat hubungan yang bermakna antara kelengkapan sistem informasi dengan pembayaran BPJS (hasil verifikasi), terdapat hubungan yang bermakna antara ketepatan sistem informasi dengan pembayaran BPJS (hasil verifikasi). Kata Kunci : Berkas klaim BPJS Pasien Rawat Inap, Pembayaran BPJS Background: The magnitude of the difference in claims BPJS RSUD Dr. Ben Mboi Ruteng Year 2016 with Claim payment by BPJS Health, which is Rp. 5,038,707,422, disturbing hospital cashflow, where hospital admission 75% comes from BPJS payments Purpose: This study aims to describe the relationship between medical resume completeness factor, precision resume filling factor, information system completeness factor, accuracy factor of information system on claim file BPJS Of inpatients in RSUD Dr. Ben Mboi Ruteng with payment by BPJS. Method: This research is quantitative research with cross sectional design. The sample totals 504 claim files, which are claims files with the 5 most INACBGs codes. Data collection using checklist guidelines. The collected data were analyzed by univariate analysis, bivariate, ChiSquare test and multivariate analysis of logistic regression test. Result: There are 10,9% incomplete medical resume, There is 13.1% which is not proper in filling of medical resume. There is a 7% improper claim file for its information system. While the completeness of the information system does not have a problem because everything is complete information system. Based on bivariate analysis, there is a significant correlation on completeness and accuracy of medical resume and completeness of information system with payment of BPJS. While the completeness of the information system has no significant relationship with the payment BPJS. Multivariate analysis results obtained information system accuracy most related to the payment BPJS. Conclusion: There is a significant relationship between medical resume completeness and BPJS payment (verification result), there is a significant correlation between the accuracy of medical resume with payment BPJS (verification result), no significant relationship between the completeness of [Type text] [Type text] [Type text] information system with payment BPJS (verification result) , There is a significant relationship between the accuracy of information systems with payment BPJS

Abstrak:

Latar belakang: Ketidaklengkapan rekam medis merupakan salah satu penyebab sehingga berkas klaim sering kali tidak lengkap atau tidak tepat waktu. Banyaknya klaim yang tidak berhasil berhubungan dengan penundaan pembayaran klaim JKN oleh BPJS Kesehatan menggangu cash flow RSKD Duren Sawit. Oleh karena itu, rumah sakit perlu melakukan penelitian tentang cara pengisian lengkap rekam medis yang baik. Tujuan: Mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan kelengkapan dokumentasi rekam medis dan bagaimana faktor-faktor tersebut mempengaruhi proses pembayaran klaim BPJS untuk pasien yang menjalani rawat inap non jiwa di RSKD Duren Sawit dan bagaimana upaya untuk mengurangi klaim pending serta mencegah klaim pending berulang. Metode: Penelitian ini menggunakan pendekatan deskriptif analitik dengan metodologi penelitian kualitatif, dilaksanakan wawancara mendalam dengan informan yang dianggap dapat memberikan informasi yang akurat dan relevan untuk studi tersebut yang melibatkan pengumpulan dan detail dari data klaim pending yang belum terselesaikan, dibagi berdasarkan berbagai aspek masalahnya. Hasil: Penelitian ini menunjukkan bahwa tingkat kelengkapan berkas klaim BPJS pasien rawat inap di RSKD Duren Sawit cukup baik, terutama terkait identitas peserta. Namun, terdapat kelemahan signifikan dalam kesesuaian pengkodean yang memerlukan perbaikan. Penyebab utama klaim yang tertunda adalah ketidaksesuaian pengkodean dan kelengkapan hasil pemeriksaan penunjang. Ketidaklengkapan dokumen klaim dapat mengganggu arus kas rumah sakit, berpotensi mempengaruhi pembayaran gaji pegawai dan penyediaan obat-obatan. Penelitian ini merekomendasikan penguatan manajemen dan pelatihan bagi staf untuk meningkatkan kelengkapan dan akurasi berkas klaim, menekankan pentingnya peningkatan sistem dokumentasi dan pengelolaan rekam medis dalam mendukung kelancaran proses klaim BPJS.

---

Incomplete medical records are one of the causes of claim files often being incomplete or not submitted on time. The large number of unsuccessful claims related to the delays in payment of JKN claims by BPJS Kesehatan disrupts the cash flow of RSKD Duren Sawit. Therefore, the hospital needs to conduct research on how to properly fill out complete medical records. The objective is to identify the factors related to the completeness of medical record documentation and how these factors affect the BPJS claim payment process for patients undergoing non-psychiatric hospitalization at RSKD Duren Sawit, as well as efforts to reduce pending claims and prevent recurring pending claims. This study uses a descriptive analytical approach with qualitative research methodology, conducting in-depth interviews with informants deemed capable of providing accurate and relevant information for the study, involving the collection and details of unresolved pending claim data, categorized based on various aspects of the problems. The study shows that the completeness of BPJS claim files for inpatients at RSKD Duren Sawit is quite good, particularly regarding patient identity. However, there are significant weaknesses in coding conformity that require improvement. The main causes of pending claims are coding discrepancies and the completeness of supporting examination results. Incomplete claim documents can disrupt the hospital's cash flow, potentially affecting employee salary payments and the provision of medications. This study recommends strengthening management and training for staff to enhance the completeness and accuracy of claim files, emphasizing the importance of improving documentation systems and medical record management to support the smooth processing of BPJS claims.   Keywords: Keywords: BPJS, complete claim files,pending claims, diagnosis coding, medical record