Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis pengalaman peserta dan petugas dalam proses verifikasi perawatan pada Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) yang diselenggarakan oleh PT ASABRI (Persero). Program ini dirancang untuk memberikan perlindungan sosial bagi prajurit TNI, anggota Polri, dan ASN di lingkungan Kementerian Pertahanan dan Polri. Pendekatan kualitatif digunakan dalam penelitian ini dengan desain studi kasus. Data dikumpulkan melalui wawancara mendalam terhadap tiga peserta JKK dan tiga petugas ASABRI yang terlibat langsung dalam proses verifikasi, serta analisis dokumen pendukung. Hasil penelitian menunjukkan bahwa proses verifikasi perawatan mencakup beberapa tahapan, yaitu pengecekan dokumen, validasi data medis, dan evaluasi kepatuhan terhadap standar prosedur operasional (SOP). Peserta mengungkapkan bahwa proses verifikasi kerap kali rumit dan birokratis, terutama terkait kelengkapan dokumen dan ketidakpastian informasi. Dari sisi petugas, tantangan terbesar terletak pada kurangnya sosialisasi dan literasi peserta, serta keterbatasan sumber daya manusia dalam menangani klaim yang kompleks. Persepsi terhadap kualitas pelayanan, ditinjau melalui dimensi SERVQUAL (tangible, reliability, responsiveness, assurance, empathy), berpengaruh terhadap tingkat kepuasan peserta. Penelitian ini menyimpulkan bahwa peningkatan efektivitas verifikasi perawatan sangat penting dalam menjamin kepuasan peserta. Rekomendasi meliputi penyederhanaan prosedur administratif, pelatihan petugas, dan optimalisasi sistem informasi untuk mendukung proses klaim. Temuan ini diharapkan dapat menjadi bahan evaluasi dan perbaikan kebijakan layanan JKK di lingkungan ASABRI.

---

This study aims to analyze the experiences of participants and officers in the medical care verification process within the Occupational Injury Insurance Program (JKK) managed by PT ASABRI (Persero). This program is designed to provide social protection for Indonesian National Armed Forces (TNI) soldiers, National Police members, and Civil Servants (ASN) within the Ministry of Defense and the Police. A qualitative approach with a case study design was used. Data were collected through in-depth interviews with three JKK participants and three ASABRI officers directly involved in the verification process, along with a review of supporting documents. The findings reveal that the verification process includes several stages: document checking, medical data validation, and compliance evaluation with standard operating procedures (SOPs). Participants reported that the verification process is often complicated and bureaucratic, especially regarding documentation requirements and the lack of clear information. From the officers’ perspective, the main challenges include low participant literacy, lack of socialization, and limited human resources in handling complex claims. Perceptions of service quality, assessed through the SERVQUAL dimensions (tangibles, reliability, responsiveness, assurance, empathy), influence participant satisfaction levels. This study concludes that enhancing the effectiveness of the medical care verification process is essential for ensuring participant satisfaction. Recommendations include simplifying administrative procedures, improving staff training, and optimizing information systems to support the claims process. These findings are expected to serve as input for evaluating and improving policy in ASABRI’s JKK services.

Sejak diberlakukan sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), rumah sakit harus dapat mengelola klaim JKN dengan baik. Salah satu cara yang dilakukan oleh rumah sakit adalah dengan menempatkan dokter verifikator internal medis (VIM). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor apa yang memengaruhi kinerja verifikasi dokter VIM. Penelitian dilakukan dengan metode studi kasus dengan pendekatan kualitatif dan kuantitatif. Penelitian dilakukan pada 16 dokter VIM dengan kuesioner dan wawancara mendalam. Hasil studi menemukan bahwa kinerja verifikasi dokter VIM pada Januari-Juni 2022 adalah 81,45%. Studi ini juga menemukan bahwa determinan yang berhubungan dengan kinerja verifikasi dokter VIM adalah determinan demografis berupa lama bekerja sebagai VIM dan beban pekerjaan lain yang dilakukan, determinan pengetahuan, determinan kepuasan kerja berupa kepuasan kerja secara umum, kepuasan atas gaji, tunjangan dan imbalan atas pekerjaan, kepuasan atas sifat dasar pekerjaan, serta kepuasan atas situasi operasional pekerjaan dan rekan kerja. Determinan dukungan organisasi berupa standar operasional prosedur, kesempatan pelatihan dan pendidikan serta kesempatan komunikasi dengan pihak eksternal ditemukan berhubungan dengan kinerja verifikasi dokter VIM. Adapun determinan lain yang berhubungan dengan kinerja verifikasi dokter VIM adalah keinginan dari dalam diri untuk menjadi dokter VIM, pembagian tugas dalam verifikasi, umpan balik atas kinerja serta kriteria atau standar dalam menjadi seorang dokter VIM.

Program Jaminan Kesehatan Nasional menuntut rumah sakit menyelenggarakan proses klaim yang akurat, lengkap, dan tepat waktu agar pembiayaan pelayanan berjalan berkelanjutan. Dalam praktiknya, klaim pending BPJS Kesehatan masih menjadi masalah karena ketidaksesuaian dokumen, koding, indikasi medis, dan koordinasi antarunit dapat menunda pembayaran serta mengganggu arus kas rumah sakit. Penelitian ini bertujuan menganalisis kerja tim casemix dalam menangani klaim pending BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Pusat Pertamina. Penelitian menggunakan pendekatan studi kasus melalui telaah dokumen klaim periode Agustus–Desember 2025 dan wawancara terstruktur dengan informan dari casemix, rekam medis, IGD, rawat inap, dan unit terkait. Analisis menggunakan kerangka Donabedian yang mencakup struktur, proses, dan hasil. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tim casemix berperan sebagai pengendali utama koding, verifikasi internal, klarifikasi dokumen, dan tindak lanjut klaim pending. Rawat inap memberikan beban finansial terbesar karena menyumbang 77,8% dari total nominal pending, meskipun jumlah kasusnya lebih sedikit daripada rawat jalan. Penyebab pending meliputi kelengkapan bukti penunjang, ketepatan koding, indikasi rawat inap, lama rawat, readmisi, episode layanan, dan konsul internal. Penelitian menyimpulkan bahwa penguatan audit pra-klaim berbasis risiko, integrasi sistem informasi, dan forum evaluasi lintas unit diperlukan untuk menurunkan klaim pending. Rekomendasi tersebut diharapkan meningkatkan mutu administrasi klaim, kepastian pendapatan, dan akuntabilitas pelayanan JKN di rumah sakit.

The National Health Insurance program requires hospitals to manage claims accurately, completely, and on time to support sustainable healthcare financing. In practice, pending BPJS Health claims remain a significant issue because document discrepancies, coding errors, medical indication problems, and weak interdepartmental coordination may delay payment and disrupt hospital cash flow. This study aimed to analyze the work of the casemix team in handling pending BPJS Health claims at Pertamina Central Hospital. This study used a case study approach through a review of claim documents from August to December 2025 and structured interviews with informants from the casemix unit, medical records, emergency department, inpatient unit, and related work units. The analysis used Donabedian’s framework, which includes structure, process, and outcome. The findings showed that the casemix team played a central role in coding control, internal verification, document clarification, and follow-up of pending claims. Inpatient claims created the largest financial burden because they contributed 77.8% of the total pending claim value, although the number of inpatient cases was lower than outpatient cases. The causes of pending claims included incomplete supporting evidence, inaccurate coding, inpatient indication issues, length of stay, readmission, service episodes, and internal consultations. This study concluded that risk-based pre-claim audits, information system integration, and regular cross-unit evaluation forums are needed to reduce pending claims and improve claim accountability.