Abstrak:

Penilaian yang objektif dengan menggunakan metode penerapan dan instrumen penilaian yang baku sangat diutamakan demi tercapainya pelayanan yang bermutu. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan ini terdiri dari (1) Pedoman Studi Dokumentasi Asuhan Keperawatan yang disebut Instrumen A, (2) Angket yang ditujukan kepada pasien dan keluarga untuk memperoleh gambaran tentang persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan yang disebut Instrumen B, (3) Pedoman Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan selanjutnya disebut Instrumen C. Ketiga instrumen ini satu sama lainnya saling terkait, dimana dua instrumen yang mullah dianalisis dan dinilai adalah instrumen A dan instrumen B. Kedua instrumen tersebut dapat dinilai melalui penelaahan. Untuk mengetahui perbedaan mutu asuhan keperawatan berdasarkan dokumentasi asuhan keperawatan dan persepsi pasien maka harus dilakukan penilaian mutu asuhan keperawatan di bagian rawat inap Siloam Hospital Lippo Karawaci. Disain penelitian ini adalah survei dengan rancangan cross sectional. Data kuantitatif diperoleh melalui dokumentasi asuhan keperawatan dalam bentuk cek list dan angket persepsi pasien. Instrumen yang digunakan merupakan modifikasi dari instrumen evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan di rumah sakit yang telah diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2005. Sampel sebanyak 98 dokumen asuhan keperawatan dan 98 pasien yang minimal telah dirawat selama 3 hari di Bagian Rawat Inap Siloam Hospital Lippo Karawaci. Hasil penelitian menunjukkan bahwa mutu asuhan keperawatan berdasarkan telaah dokumentasi asuhan keperawatan dapat dinilai dengan memberikan angketlkuisioner kepada pasien. Dan hasil analisis bivariat menunjukkan bahwa mutu asuhan keperawatan pada pendokumentasian asuhan keperawatan berdasarkan pengkajian, diagnosa, perencanaan, evaluasi dan catatan asuhan keperawatan dapat dinilai dengan memberikan angketlkuisioner kepada pasien. Namun metoda penilaian ini tidak dapat diterapkan pada aspek tindakan keperawatan. Adapun mute asuhan keperawatan berdasarkan telaah dokumentasi asuhan keperawatan dan telaah persepsi pasien menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna dan masuk dalam kategori baik. Penilaian mutu asuhan keperawatan berdasarkan telaah persepsi pasien terbukti tidak ada perbedaan yang bermakna pada aspek pengkajian, diagnosa, perencanaan, evaluasi dan catatan asuhan keperawatan. Dan terbukti ada perbedaan yang bermakna pada aspek tindakan keperawatan. Persepsi pasien terhadap dokumentasi asuhan keperawatan masuk dalam kategori baik pada aspek pengkajian, diagnosa, perencanaan dan catatan asuhan keperawatan, sedangkan pada aspek tindakan dan evaluasi keperawatan masuk dalam kategori yang buruk. Berdasarkan hasil penelitian ini maka pihak manajemen Siloam Hospital Lippo Karawaci khususnya bagian keperawatan disarankan untuk melakukan penilaian mutu asuhan keperawatan terhadap aspek tindakan keperawatan melalui observasi dengan menggunakan instrumen C, sedangkan pada aspek evaluasi keperawatan agar tercapai mutu asuhan keperawatan yang berhasil guna sebaiknya dilakukan supervisi terhadap proses pendokumentasian asuhan keperawatan

---

 

Objective assessment by using applicable method and valid instrument assessment are really needed to reach a qualified service. The evaluation instrument for applicable nursing lead support standard are (1) studies catalog for nursing lead support assessment alias Instrument A, (2) quitioners for the patient and family to get the description of patient perception for nursing lead support quality alias Instrument B, (3) observation studies of the applicable of nursing action alias Instrument C. The instrument is connected to each other, the instrument A and Instrument B are the easy instrument to analyses and to make an assessment by seeing through. To know the different of nursing lead support quality based on nursing documentation lead support and patient perception, we should make an assessment for nursing lead support at inpatient department of Siloam Hospital Lippo Karawaci. The used design was a survey with cross sectional. And utilized method are quantitative and the data came from documentation of nursing lead support and patient perception quitionare. The used documentation was the modification from the standard of nursing lead support process evaluation instrument in the hospital, was issues from Healthcare Departement Republic of Indonesia in 2005. The sample research was 98 documentation of nursing Iead support, and the patient that cared minimal 3 days. The result indicated that the quality of nursing lead support based on see through documentation of nursing lead support are assess able by giving a quitionare to the patient. The bivariat analysis implied that the quality of nursing lead support was able to assess by nursing studies, nursing diagnose, nursing plan, nursing evaluation dan nursing lead support record based on documentation of nursing lead support by giving an quitionare to the patient. But the result indicated that the nursing act was dissable using this methode. Otherwise, the quality of nursing lead support based on see through nursing documentation lead support and see through the patient perception are showing un different meaning in the good category. The quality assessment of nursing lead support based on see through the patient perception are showing the different meaning in nursing studies, nursing diagnose, nursing plan, nursing evaluation and nursing lead support note. For there more, that in the nursing act are showing a different meaning. The patient perception by nursing documentation Iead support are in the good category in the aspect nursing studies, nursing diagnose, nursing plan and nursing lead support note, otherwise, in the nursing act aspect are in the worst category. Based on this research, are recommended to the Siloam Hospital Lippo Karawaci specially in nursing management, to reach the quality assessment in nursing lead support for nursing act aspect, to make an assessment better using the observation methode or using the instrument C, otherwise in the nursing evaluation aspect, to reach the applicable nursing quality lead support the nursing management should do the supervision in nursing documentation lead support process.

Abstrak: Abstrak
Dokumentasi keperawatan adalah catatan yang merekam bagaimana proses keperawatan dilakukan dan merupakan salah satu indikator mutu asuhan keperawatan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis gambaran kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan di RS X tahun 2011-2014 berdasarkan rincian aspek-aspek dari proses keperawatan. Metode pada penelitian ini adalah kuantitatif menggunakan instrumen baku yang diterbitkan oleh Kemenkes RI, yaitu Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan (Instrumen A). Hasil penelitian ini menunjukan bahwa nilai kelengkapan Pengkajian, Diagnosa, Perencanaan dan Evaluasi Asuhan Keperawatan RS X 2011-2014 masih dibawah standar Kemenkes RI. Sedangkan variabel Implementasi Asuhan Keperawatan, kelengkapan catatan asuhan keperawatan sudah mencapai standar Kemenkes RI.

---

Nursing documentation is a record that records how the nursing process is done and is one indicator of the quality of nursing care. This study aims to analyze the complete overview of the documentation of nursing care in the hospital X in 2011-2014 based on the details of the aspects of the nursing process. The method in this research is quantitative using standard instruments issued by Ministry of Health of Indonesia, namely Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan (Instrument A). These results indicate that the value of the completeness of the Assessment, Diagnosis, Planning and Evaluation Nursing in X hospital at 2011-2014 was below the standard of Ministry of Health Affairs. While the variable implementation of Nursing, the completeness of the record of nursing care has reached the standard of Ministry of Health Affairs.

Abstrak: Rekam medis di Rumah Sakit Gading Pluit berupa manual rekam medis.Pengisian kelengkapan rekam medis di Unit Rawat Inap bulan Januari-Marettahun 2016 di Rumah Sakit Gading Pluit masih ada yang dibawah indikator mutukelengkapan rekam medis. Tujuan penelitian ini menganalisis pengisiankelengkapan rekam medis bulan Januari-Maret tahun 2016 di unit rawat inap RSGading Pluit. Metode Penelitian analisis kualitatif dengan wawancara mendalamdengan studi kasus terhadap kelengkapan dokumen rekam medis bulan Januari-Maret tahun 2016. Hasil penelitian yaitu form resume medis, dimana tanda tangandokter yang merawat lengkap sebesar 97,2%, tidak lengkap 2,8%. Form catatanpasien terintegrasi dimana nama dokter lengkap sebesar 35,5% tidak lengkap64,5%, form informed consent dimana tanda tangan saksi lengkap hanya 37,91%tidak lengkap 62,09% dan nama saksi 16,80% lengkap, dan tidak lengkap 83,20%.Kesimpulan dari penelitian ini yaitu faktor-faktor yang memegang peranan dalampengisian kelengkapan rekam medis rawat inap seperti pelatihan tentang rekammedis, standar operasional prosedur tentang rekam medis kurang disosialisasikanserta masih belum ada sanksi tegas bagi dokter yang sering tidak melengkapirekam medis.Kata kunci :faktor, kelengkapan, rekam medis

---

Background : The medical records at Gading Pluit Hospital are still donemanually. The completeness of medical records filling form at inpatient unit ofGading Pluit in January until March 2016 are still below the standard indicatorquality.Purpose : to analyze the charging form completeness of medicalrecords in January until March 2016 at inpatient unit of Gading PluitHospital.Methode: Qualitative anaylisis by in-depth interviews and case studi ofmedical records completeness in January until March 2016. Results :Resume of medical records form, with signature of doctor who treat 97,2%completed, 2,8% incomplete. Integrated data patient form where there is a doctorname 35,5% completed, 64,5% incomplete. Informed consent form where there isa signature of witnesses 37,91% completed., 62,09% incomplete, and witnessesname 16,80% completed, 83,20% incomplete.Conlusion : Factors that held animportant role of the completeness of medical records filling form in inpatient unitare training about medical record, standar operating procedure about medicalrecord which is still less socialized and still there is no sanction for the doctorswho did not complete the filling of medical record.Keywords : complete, factor, medical record.

Abstrak: Abstrak

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti dari pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode proses keperawatan, berisi tentang catatan respon pasien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan serta merupakan indikator mutu asuhan keperawatan. Agar pelayanan keperawatan berkualitas maka perawat diharapkan dapat menerapkan asuhan keperawatan dengan pendokumentasian yang benar.

Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kelengkapan dokumen asuhan keperawatan terkait dengan faktor individu, faktor organisasi dan faktor psikologis, menggunakan metode kualitatif dengan teknik pengumpulan data observasi dan wawancara mendalam. Observasi memungkinkan peneliti mengamati langsung tantangan perawat dalam melengkapi dokumen pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, implementasi, evaluasi dan catatan keperawatan.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa secara umum pengisisan kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan di rumah sakit Santo Antonio masih di bawah standar Depkes. Perawat sudah menyadari pentingnya pendokumentasian asuhan keperawatan. Kendala yang dihadapi antara lain kurangnya tenaga dan kurangnya fasilitas yang ada seperti petunjuk teknis pengisian dokumentasi asuhan keperawatan. Selain itu, belum pernah dilakukan pelatihan terkait dengan pendokumentasian asuhan keperawatan. Perawat memanfaatkan hasil dokumentasi sebagai materi komunikasi kemajuan kondisi pasien, namun dokter belum memanfaatkan secara maksimal hasil dokumentasi yang dibuat oleh perawat.

Saran dari penelitian ini adalah agar pihak manajemen memenuhi jumlah tenaga, mengadakan pelatihan dan seminar, membuat petunjuk teknis pengisian dokumentasi asuhan keperawatan, menerapkan supervise berjenjang serta membuat lembar catatan pasien yang terintegrasi dari seluruh tenaga kesehatan. Saran untuk Kemenkes adalah mengembangkan peraturan yang memberikan pemisahan yang jelas antara tugas dokter dan tugas perawat.

Nursing documentation is an evidence of the implementation of nursing, using the nursing process method, which is contains the report of the patients’ response to the medical and nursing care also an indicator of the nursing care quality. In order to support the nursing care quality, the nurse should applied itself with proper documentation.

The aim of this research is to analyze the completion of the nursing care document, in relation to the individual, organizational, and psychological factors by using qualitative methods such as observation and in-depth interviews. This study is allow to observed nurses challenges to complete the document, diagnose, treatment planning, implementation, evaluation and medical record.

The study revealed that nursing care document completion in Saint Antonio hospital is still below standard even the nurses realized the importance of documenting nursing care. Challenges were found are the nurses work load, no technical guideline for completing the nursing document, no trainings and no workshops for the nurses. Nurses are going to use the results of the documentation to discuss the progress of patient’s condition, but clinicians do not use it as expected.

The study suggests the management to increase the number of personnel, to held trainings and seminars for nurses, to develop technical guideline for nursing documentation, to implement head nurse’s supervision and also create an integrated record sheet based on various personal’s health. Recommendation for Ministry of Health is to provide regulation of clear duty of nurses and doctors.