Abstrak: Latar Belakang : Kematian ibu hamil tahun 2018 di RSUD Sultan Imanudin Pangkalan Bun sebanyak 15 kasus kematian ibu hamil, dimana standar indikator mutu pelayanan PONEK RS adalah zero tolerance pada kematian ibu hamil. Kematian ibu hamil ini berkaitan dengan kinerja PONEK RS yang tidak optimal. Upaya memperbaiki kinerja PONEK di RS dilakukan dengan evaluasi implementasi PONEK yang dikaitkan dengan standar indikator mutu kinerja dan mutu pelayanan PONEK berdasarkan teori mutu pelayanan Donabedian. Penyelenggaraan dan keberhasilan PONEK perlu dilakukan monitoring dan evaluasi, sehingga dapat menjadi dasar untuk pengembangan dan peningkatan mutu pelayanan PONEK. Harapannya dengan pencapaian standar mutu kinerja dan pelayanan PONEK yang optimal dapat dimanfaatkan untuk menurunkan kejadian kematian ibu hamil.