Abstrak: Penelitian ini membahas mengenai gambaran karakteristik peserta PT X yang menggunakan pelayanan rawat jalan produk asuransi XYZ. PT X merupakan perusahaan yang baru bergabung dengan asuransi XYZ. Pada tahun pertama utilisasi rawat jalan mencapai 120%. Angka tersebut bisa dikatakan overutilization. Tujuan Penelitian untuk mengetahui hubungan karakteristik peserta dengan penggunaan rawat jalan PT X. Desain penelitian cross sectional, dengan mengambil data sekunder yaitu data klaim dan data kepesertaan PT X periode Februari 2011 - Januari 2012. Data yang diolah adalah data klaim per peserta. Variabel yang berhubungan dengan utilisasi rawat jalan adalah usia, jenis kelamin, status kepesertaan, plan benefit, dan diagnosa.Berdasarkan hasil uji statistik, diketahui bahwa dari 31% peserta yang menggunakan rawat jalan, 56% nya menggunakan rawat jalan lebih dari rata-rata. Variabel usia, jenis kelamin, status kepesertaan, plan benefit, dan diagnosa menunjukkan adanya hubungan yang bermakna dengan penggunaan rawat jalan oleh peserta PT X.

---

This study discusses the characteristics of the participants an overview of PT X that use outpatient care insurance product XYZ. PT X is a company that recently joined the XYZ insurance. In the first year of outpatient utilization reaches 120%. This figure can be said to overutilization. The research goal to determine the relationship characteristics of participants with the use of outpatient PT X. Cross- sectional study design, by taking a secondary data is data and data claims membership of PT X period February 2011 - January 2012. The data is processed claims and data of participant. Variables related to the utilization of outpatient care are age, gender, membership status, benefit plan, and diagnostics.Based on the results of statistical tests, it is known that 31% of participants who use outpatient care, 56% of them use more outpatient care than the average. The variables age, gender, membership status, benefit plan, and diagnosis showed a significant association with the use of outpatient participants PT X.

Abstrak: Skripsi ini menggambarkan ekses klaim provider PT Asuransi X pada polis yang diterbitkan tahun 2012 periode pelayanan Januari 2012 ? Oktober 2013. Penelitian ini adalah penelitian cross sectional dengan desain deskriptif melalui pendekatan kuantitatif. Hasil penelitian dari data-data sekunder perusahaan dapat digambarkan bahwa biaya ekses klaim dipengaruhi oleh beberapa faktor, untuk faktor klasifikasi provider provider gold 50,20% dan 49.80 % dari total biaya ekses untuk provider silver. Faktor jenis kepesertaan ; karyawan 43.98%, pasangan 36.68% dan kepesertaan anak 19.35 % dari total biaya ekses klaim. Faktor berikutnya paket manfaat/pelayanan kesehatan yang terdiri dari rawat inap 51,43%, rawat jalan 29.05%, persalinan 13,19%, rawat gigi 6.24% dan paket manfaat kacamata 0.09% dari total biaya ekses klaim. Dari faktor kesesuaian isi polis terkait limitasi manfaat; rawat inap 52.96%, rawat jalan 23.75%, persalinan 15.02%, rawat gigi 8.16%, sedangkan limitasi manfaat kacamata 0.11% dari total biaya ekses klaim. Dari faktor pengecualian pada polis yang disebabkan karena: pengecualian diagnose 41.38%, pengecualian obat 31.27%, tindakan tidak indikasi 18.48%, pelayanan diluar tanggal efektif polis 7.13%, non medis 1.07% dan peserta yang tidak memiliki paket manfaat 0.66% dari biaya ekses klaim.

---

This study aims to describe the excess claim at PT Insurance X provider for policy issued in 2012 at January 2012 ? October 2013 Service Period. This study is cross sectional study with descriptive design through a quantitative approach. The result showed taken from Insurance Company secondary data describe that the excess claim cost influence by some factors, for classification of provider factor; gold provider reach 50.20% and 49.80% for silver provider from totally excess claim cost. Type of membership factor; employee 43.98%, couple 36.68% and children membership 19.35% from totally excess claim cost. The next factor of package benefit/health services that consist of inpatient 51.43%, outpatient 29.05%, maternity 13.19%, dental service 6.24% and package benefit of glasses 0.09% from totally excess claim cost. From the factor of compatibility policy content related to limitation of benefit inpatient 52.96%, outpatient 23.75%, maternity 15.05%, dental service 8.16% and package benefit of glasses 0.11% from totally excess claim cost. From the exclusion policy that caused by diagnose exclusion 41.38%, medicine exclusion 31. 27%, not indication treatment 18.48%, services out of effective date policy 7.13%, non medical 1.07% and member that have not benefit package 0.66% from totally excess claim cost.