Abstrak: Pelayanan kesehatan dianggap sebagai ruang yang aman, karena dimaksudkan untuk menyembuhkan dan mendukung pemulihan. Komitmen Indonesia terhadap Keselamatan Pasien dinyatakan dengan mengesahkan berbagai macam regulasi yang mewajibkan semua fasilitas pelayanan kesehatan untuk menyelenggarakan menjalankan program keselamatan pasien di semua fasilitas pelayanan kesehatan. Salah satu daru 7 (tujuh) Sasaran Keselamatan Pasien dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 11/2017 yaitu meningkatkan keamanan obatobatan yang harus diwaspadai. Jenis penelitian ini adalah penelitiankualitatif, menggunakan desain studi kasus yaitu penelitian yang menghasilkan data deskriptif berupa kata-kata tertulis atau lisan dari orangorang dan perilaku yang di amati yang bertujuan untuk mengeskplorasi suatu peristiwa yang memungkinkan peneliti untuk mengumpulkan informasi yang kaya dan mendalam yang bertujuan untuk melakukan eksplorasi menyeluruh kepada informan untuk memahami faktorfaktor keberhasilan, serta hambatan yang dialami sehingga menyebabkan kegagalan dalam melaksanakan keselamatan pasien dalam kegiatan kefarmasian. Melalui penelitian ini, diharapkan dapat memberikan informasi secara mendalam terkait kebijakan yang mempengaruhi keamanan pelaksanaan pelayanan kefarmasian, serta hal-hal apa saja yang mendorong dan menghambat dalam pelaksanaannya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa RS X Jakarta Selatan sudah mengupayakan pelaksanaan pelayanan kefarmasian mengacu kepada sasaran keselamatan pasien. Kegiatan kefarmasian meliputi prescribing, transcribing, dispensing dan administration. Dari hasil wawancara mendalam kepada para informan, didapatkan bahwa masalah terbanyak didapatkan pada faktor method. Dimana petugas yang terkait dengan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat belum sepenuhnya mengetahui mengenai panduan dan prosedur operasional yang berlaku. Sesuai dengan hasil observasi dokumen ditemukan kebanyakan insiden medication error terjadi pada proses peresepan. Tidak adanya SPO mengenai eprescription menyebabkan tidak adanya aturan yang memayungi prosedur peresepan tersebut. Hampir tidak adanya sosialisasi SPO kepada dokter umum membuat dokter umum bekerja tanpa mengetahui regulasi prosedur yang menunjang tupoksinya. Fungsi monitoring dari KKPRS hanya sebatas melakukan pengumpulan data tetapi belum sampai kepada monitoring dan evaluasi kenyataan di lapangan.Penerapan metodemetode perbaikan yang telah dilakukan juga tidak dilakukan monitoring dan evaluasi secara rutin. Peneliti menyarankan agar adanya pengembangan kebijakan dalam bentuk Panduan medication safety yang akan menjadi payung kebijakan dari pemberlakuan SPO dan program yang menunjang penjaminan keselamatan pasien dari medication error

---

Healthcare is considered a safe space, because it is intended to heal and support recovery. Indonesia commited to patient safety is expressed by passing various regulations that oblige all health care facilities to carry out patient safety programs in all health care facilities. One of the 7 (seven) Patient Safety Targets in the Minister of Health Regulation No. 11/2017 stated to increase the alertness of medication safety that. This type of research is qualitative research, using a case study design, namely research that produces descriptive data in the form of written or spoken words from people and observed behavior which aims to explore an event that allows researchers to collect rich and in-depth information aimed at to carry out a thorough exploration of the informants to understand the success factors, as well as the obstacles they have experienced that cause failure in implementing patient safety in pharmaceutical activities. Through this research, it is hoped that it can provide in-depth information related to policies that affect the security of the implementation of pharmaceutical services, as well as what things encourage and hinder their implementation. The results showed that X Hospital South Jakarta has made efforts to implement pharmaceutical services referring to patient safety goals. Pharmaceutical activities include prescribing, transcribing, dispensing and administration. From the results of in-depth interviews with informants, it was found that most problems were found in the method factor. Where the officers associated with pharmaceutical services and drug use do not yet fully know about the applicable operational guidelines and procedures. In accordance with the results of document observation, it was found that most incidents of medication errors occurred in the prescribing process. The absence of SPOs regarding e-prescription results in no overarching rules for the prescribing procedure. There were almost no socialization of SPO to general practitioners which made general practitioners work without knowing the procedural regulations that support their main duties. Researcher suggest that there be policy development in the form of medication safety guidelines that will become the policy umbrella for implementing SPO and programs that support patient safety assurance from medication errors

Abstrak:

---

Abstrak: Penelitian ini membahas proses pembuatan desain FMEA untuk mencegah medication error di Instalasi Farmasi (Unit Rawat Jalan) di RSUD Tebet pada tahun 2021. Tujuan penelitian ini yaitu diperolehnya desain FMEA sebagai upaya pencegahan medication error di Instalasi Farmasi (Unit Rawat Jalan). Penelitian ini menggunakan jenis penelitian kualitatif dengan menggunakan operational research. Pengumpulan data melalui wawancara mendalam. observasi dan telaah dokumen. Penelitian ini dilakukan pada bulan April-Mei 2021 di Instalasi Farmasi (Unit Rawat Jalan) RSUD Tebet.

Abstrak: Tujuan dari penelitian ini adalah diketahuinya tingkat kepuasan pelanggan pelayananakreditasi dan sertifikasi pelatihan di Pusat Pelatihan SDM Kesehatan Tahun 2017serta kendala dalam pelayanan akreditasi dan sertifikasi pelatihan sebagai upayaperbaikan mutu pelayanan akreditasi dan sertifikasi pelatihan. Penelitian inidilakukan dengan dua tahap yaitu kuantitatif dan kualitatif. Hasil penelitiankuantitatif menunjukan bahwa tingkat kepuasan pelanggan pelayanan akreditasi dansertifikasi pelatihan dengan cut off point 90% sebesar 50,6% sedangkan tingkatkesesuaian harapan dan kenyataan sebesar 85,37%, pelanggan yang berasal dariinstansi swasta lebih puas (65,7%) dibandingkan dengan pelanggan yang berasal dariinstansi pemerintah (40,0%), tidak ada perbedaan antara kepuasan pelanggan denganlama waktu penilaian (P value 0,231). Dari analisis multivariat didapatkan hasilbahwa variabel yang berhubungan dengan kepuasan pelanggan adalah jenis kelamindengan P value 0,001 dan OR= 6,7 artinya pelanggan yang berjenis kelamin laki-laki7 kali lebih puas dibandingkan pelanggan yang berjenis kelamin perempuan setelahdikontrol oleh variabel jenis instansi dan pekerjaan. Analisis diagram kartesiusmenunjukan terdapat 9 masalah yang menjadi prioritas utama untuk dilakukanperbaikan (Kuadran A). Dari tahap kualitatif didapatkan informasi bahwa kendalayang dihadapi oleh Pusat Pelatihan dalam pelayanan akreditasi dan sertifikasipelatihan adalah kurangnya SDM sebagai tim penilai akreditasi pelatihan, petugassekertariat/ administrasi dan petugas sertifikat pelatihan; kurangnya pemahamanpenyelenggara pelatihan dalam hal komponen kurikulum akreditasi pelatihan; sertakurang optimalnya jaringan internet sebagi pendukung pelaksanaan pelayananakreditasi pelatihan. Dari hasil penelitian disarankan agar Pusat Pelatihan SDMKesehatan dapat menambah tim penilai akreditasi pelatihan, membuat komiteakreditasi pelatihan, memperbaharui pedoman akreditasi, melakukan pembinaansecara berkala kepada tim penilai dan penyelenggara pelatihan, mengoptimalkanjaringan internet, serta membuat aplikasi pengajuan akreditasi berbasis online. Selainitu perlu dilakukan sosialisasi pedoman sertifikasi yang baru, melakukan uji cobaaplikasi penomoran sertifikat serta memberikan pelatihan kepada petugas sertifikattentang aplikasi pemberian nomor sertifikat.Kata kunci : Akreditasi Pelatihan; Kepuasan Pelanggan; Sertifikasi Pelatihan.

---

The purpose of this study is to know the level of customer satisfaction toaccreditation and certification service of training in Pusat Pelatihan SDM Kesehatanyear 2017 and its problem as an effort to improve the quality of accreditation andcertification services of training. This study consist of quantitative and qualitativestages. The result on quantitative stage shows that level of customer satisfaction toaccreditation and certification service of training with 90% cut off point is 50.6%while suitability of expectations agains reality is 85.37%, customers from privateinstitutions more satisfied (65,7%) than those from government agencies (40,0%),there was no difference between customer satisfaction and the duration of assessment(P value 0.231). Based on multivariate analysis, it is shows that variables related tocustomer satisfaction were gender with P value 0,001 and OR = 6,7. It means thatmale customers are more satisfied 7 times than female customers after beingcontrolled by institution type variable and job variable. Cartesian diagram analysisshows that there are 9 issues that are classified as top priority for improvement(Quadrant A). The result on qualitative stage shows that the problems faced inaccreditation and certification service of training are lack of human resources ontraining accreditation assessment team, secretariat/administrative officers and trainingcertificate officers; lack of understanding from training providers in component oftraining accreditation curriculum; also internet network is less than optimal as asupporting on implementation accreditation services of training. From this study it issuggested to adding training assessment accreditation team, create trainingaccreditation committees, update accreditation guidelines, conduct regular coachingto assessment team and training providers, optimizing the internet network, and alsocreate application for online accreditation submission. It is also necessary to socializethe new certification guidelines, trial on certificate numbering application and providetraining to certificate officer about the certificate numbering application.Keywords: Customer Satisfaction; Training Certification; Training Accreditation.

Abstrak: Metode: Studi menggunakan metode literature review dengan penelusuran studi melalui database ProQuest, ScienceDirect, Pubmed, Google Scholar, dan Garuda RistekBRIN dengan tahun publikasi pada rentang 2011 hingga 2021. Hasil dan Diskusi: Dari total 11 studi terinklusi didapatkan angka kejadian medication error dengan persentase yang bervariatif dimulai dari 6,10% hingga 87,25%. Fase yang paling banyak terjadi ialah prescribing error dengan urutan tertinggi, selanjutnya disusul oleh administration error, transcribing error, dan dispensing error. Strategi pencegahan terjadinya medication error di rumah sakit dapat berupa penerapan sistem informasi berupa CPOE dan melakukan pelatihan pada staf yang dinilai mampu menurunkan dan mencegah terjadinya kesalahan pengobatan dan meningkatkan keselamatan pasien.

Abstrak:

ABSTRAK Nama : Andre Saphir Trisnadi Program Studi : Kajian Administrasi Rumah Sakit Judul : Analisis Penyebab Terjadinya Medication Error Di Unit Rawat Inap RS Pluit Periode Tahun 2017 – 2018 Pembimbing : Vetty Yulianty Permanasari SSi, MPH Latar Belakang : Keselamatan pasien merupakan dasar dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Rumah sakit dituntut tidak boleh terjadi kesalahan terutama dalam keselamatan pasien yang berhubungan dengan obat, ini merupakan hal yang penting dan harus dikerjakan sesuai dengan prosedur yang berlaku supaya tidak terjadi medication error. Berdasarkan laporan Insiden Keselamatan Pasien tahun 2017 – 2018, didapatkan peningkatan kejadian medication error sebanyak 5 kasus yaitu dari 16 kasus (2017) menjadi 21 kasus (2018). Tentunya peningkatan ini berpengaruh pada keselamatan pasien dan mutu pelayanan, sehingga perlu dilakukan analisis faktor- faktor penyebab terjadinya medication error tersebut supaya tidak terulang lagi.Tujuan : Mengetahui penyebab dan akar masalah pada peningkatan medication error di Unit rawa Inap RS Pluit 2018.Menganalisis faktor- faktor penyebab medication error pada fase prescribing, fase transcribing, fase dispensing dan fase administrationdi unit rawat inap RS Pluit. Metode :Desain penelitian ini merupakan penelitian kualitatifdengan pendekatan eksploratif. Dilakukan pada bulan mei – juni 2019 di Unit rawat inap RS Pluit. Data primer didapatkan dari wawancara menggunakan pedoman wawancara kepada manajemen rumah sakit dan pihak yang terlibat dari awal pembuatan resep sampai obat tersebut diberikan ke pasien. Data primer juga didapatkan dengan cara observasi langsung di farmasi unit rawat inap dan ruang perawatan. Data Sekunder didapatkan dari telaah dokumen dengan menggunakan formulir Check Listdi unit farmasi rawat inap ataupun Subkomite Keselamatan Pasien RS Pluit. Semua data tersebut akan dilakukan triangulasi sehingga didapatkan hasil yang akurat. Hasil: Medication error ditemukan pada keempat fase ( fase prescribing, fase transcribing, fase dispensing dan fase administration) paling banyak pada fase prescribing karena human errordan peresepan manual bukan karena kesalahan regulasi yang sudah berjalan. Kesimpulan : Perlu dipertimbangkan adanya perubahan dari sistem peresepan manual ke elektronik. Perlu lebih sering dilakukan sosialisasi tentang budaya kesela matan pasien, komunikasi yang efektif dan regulasi yang berhubungan dengan farmasi. Kata Kunci : Medication error, Keselamatan Pasien, Sistem Pelaporan Insiden, Peresepan elektronik, Rawat inap

---

ABSTRACT Name : Andre Saphir Trisnadi Program Study : Master Administration Hospital Title : Analysis of the causes of medication errors in the  inpatient unit of Pluit hospital for the period 2017 – 2018 Counsellor : Vetty Yulianty Permanasari SSi, MPH Background: Patient safety is the basis for health services in hospitals. The hospital isdemanded that there should not be an error, especially in patient safety related tomedicine, this is an important matter and must be done according to the procedure so there is no medication error. Based on the Patient Safety Incident report for 2017 - 2018,there was an increase in the incidence of medication errors in 5 cases, from 16 cases(2017) to 21 cases (2018). Of course this increase has an effect on patient safety andservice quality, so it is necessary to analyze the factors that cause the medication errorso that it does not happen again. Objective: To find out the cause and root of the problem in increasing medication error in the inpatient unit of Pluit Hospital 2018. Analyzing the factors that cause medication error in the prescribing phase, phasetranscribing, phase dispensing and phase administration in the inpatient unit of PluitHospital. Method: The design of this study is qualitative research with an explorative approach.Done in May - June 2019 in the inpatient unit of Pluit Hospital. Primary data was obtainedfrom interviews using interview guidelines to hospital management and the parties involved from the beginning of the prescription until the medicine is given to patients. Primary datais also obtained by direct observation in the inpatient pharmacy unit and the inpatient unit. Secondary data is obtained from document studies using the check list form in the inpatientpharmacy units or the Patient Safety Subcommittee of Pluit Hospital. All data will betriangulated so that accurate results are obtained. Results: Medication errors were found in all four phases (prescribing phase, phase transcribing, phase dispensing and administrationphase) at most during the prescribing phase because of human error and manual prescribingwere not due to regulatory errors that were already running. Conclusion: It is necessary toconsider changes from the manual prescribing system to e-prescribing. Socialization ofpatient safety culture, effective communication and regulations related to pharmacy needsto be more frequent. Keywords : Medication errors, Patient safety, Incident reporting system, Electronic Prescription,The Inpatient Unit