Abstrak: ABSTRAKLatar Belakang Dan PermasalahanDewasa ini, dengan meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap kualitas hidup dan kehidupannya, membawa masalah tersendiri terhadap penanganan infertilitas dalam menangani masalah fertilitas secara menyeluruh. Sesungguhnya kehadiran berbagai disiplin ilmu baik dari dalam dunia kedokteran, maupun dari luar dunia kedokteran seperti psikologi, ilmu sosial, ilmu pendidikan, ilmu hukum, dan bahkan agama sekali pun diperlukan dalam mengatasi masalah ini, karena sedemikian majemuknya permasalahan yang dihadapi. Ini berarti dituntut tanggung jawab yang merupakan tantangan bagi terlaksananya pusat pengkajian ilmu bagi masalah-masalah kesehatan reproduksi di Indonesia.Sampai saat ini di dalam dunia kedokteran sendiri, pemeriksaan klinik infertilitas yang bermaksud untuk memperoleh sejauh mungkin keterangan mengenai sebab infertilnya pasangan, agar dapat dibuat kebijaksanaan bagi pengobatannya yang tepat dan terarah, masih tetap merupakan masalah yang menarik perhatian. Kenyataan ini dihadapkan dengan masih berlangsungnya hingga kini suatu penelitian bersama dari WHO dalam Investigation and diagnosis of the infertile couple, Special Programme of Research Development and Research Training in Human Reproduction (study number 78923). Dengan demikian dapat dimaklumi, bahwa keberhasilan pengobatannya pun sampai saat ini masih banyak membawa kekecewaan, meskipun ada kalanya memberi kepuasan tersendiri baik bagi dokter pemeriksa dan pasiennya sendiri.Adalah kenyataan dalam 10 tahun terakhir ini, bahwa banyak kelainan genitalia interna pada wanita dengan perkawinan infertil yang masih sulit dikenal melalui pemeriksaan-pemeriksaan klinik infertilitas lazimnya yang terdiri dari pemeriksaan dalam (ginekologik), suhu basah badan, sitologi vagina atau biopsi endometrium, uji pasca sanggama dan histerosalpingografi saja. Pasangan infertil yang dianggap "normal", yang masih belum dapat dibuktikan dengan pemeriksaan - pemeriksaan kiinik tersebut masih cukup tinggi, berkisar 10-20%. Sedangkan pemeriksaan klinik infertilitas wanita yang dilakukan di klinik ini masih meliputi pemeriksaan-pemeriksaan itu; pemeriksaan imuno-hormonologik lanjut yang mungkin dapat membantu menerangkan hal-hal lainnya masih belum sempurna dapat dilaksanakan di sini karena masih langkanya pemeriksaan tersebut.Selain daripada itu, masalah lain yang dihadapkan dan dirasakan perlu mendapat perhatian pada pemeriksaan klinik infertilitas wanita adalah lamanya waktu pemeriksaan dengan segala macam halangannya. Masih dirasakan sampai saat ini, terutama bagi pihak istri, perlunya waktu yang relatif lama untuk mencari faktor penyebabnya itu; sedangkan mereka telah dihadapkan pada waktu yang cukup lama pula untuk menantikan datangnya keturunan. Behrman dan Kistner, dan Jain, 17 ;pernah mengutarakan 'bahwa'lamanya usaha ingin anak atau lamanya perkawinan berlangsung 'merupakan faktor yang turut pula bertanggung jawab terhadap kesuburan pasangan.Kemajuan ilmu ,dan teknologi .kontemporer di dalam bidang kedokteran saat ini, ternyata banyak mengundang harapan baru bagi terciptanya cara pemeriksaan klinik dan pengobatan, yang lebih maju. Kemajuan dalam bidang penelitian teknologi kontrasepsi dan sumber cahaya dingin (fiber optik), ternyata membuka era baru pula bagi cara-cara pemeriksaan klinik dan pengobatan pada infertilitas wanita. Dari sekian banyak teknologi alat kontrasepsi yang sedang dikembangkan dan kini mulai banyak digunakan untuk maksud pemeriksaan, klinik genitalia interna dan pengobatan pada wanita dengan perkawinan infertil adalah endoskopi (laparoskopi dan kuldoskopi). Endoskopi (laparoskopi ,atau kuldoskopi) yang merupakan pemeriksaan langsung genitalia interna, yang dapat dilaksanakan dalam waktu tidak lebih dari satu jam saja, membuat kelainan-kelainan genitalia interna yang sulit dikenal dengan pemeriksaan-pemeriksaan klinik infertilitas lainnya dengan mudah, cepat, dan tepat dapat diketahui. Berdasarkan pandangan dari beberapa penulis tampaknya endoskopi dapat memperkecil masalah pemeriksaan klinik infertilitas wanita. Bahkan Frangenheim dan Lindemann lebih tegas menyatakan bahwa kini pemeriksaan genitalia interna belum sempurna dilaksanakan apabila pemeriksaan endoskopi belum dilakukan.

Abstrak: Fertililas pada seorang wanita selain dipengaruhi oleh usia, juga bergantung pada keseimbangan dan keserasian kerja aneka faktor intrinsik di dalam organ tubuhnya. Gangguan pada salah satu atau beberapa faktor tersebut dapat menjadi penyebab timbulnya infertilitas.Sebagian besar faktor telah dapat dijelaskan sebagai penyebab dari infertilitas pada wanita. Secara khusus, faktor peritoneum menunjukkan angka yang cukup tinggi (35-60%). Sedangkan sekitar 10-25%,meski dengan usaha pemeriksaan yang intensif dan penanganan yang sungguh-sungguh, masih merupakan faktor penyebab yang belum dikelahui (idiopalik) dan perlu digali lebih jauh.Seringkali dijumpai bahwa seorang wanita tidak berhasil hamil padahal faktor peritoneumnya normal dan bagian-bagian lain genitalia secara fungsional juga normal. Namun sebaliknya meski faktor peritoneumnya abnormal, tetapi fertilisasi dan kehamilan normal dapat terjadi.Dipikirkan bahwa dalam hal ini sesungguhnya ada faktor lain yang berperan, antara lain faktor lingkungan-mikro di dalam rongga peritoneum yang diwakili oleh zalir peritoneal.Faktor peritoneum dalam infertilitas wanita mencakup infeksi, perlekatan, dan endometriosis, baik secara tersendiri maupun dalam bentuk kombinasi. Keadaan patologis tersebut dapat mcngganggu suasana yang serasi di dalam zalir peritoneal. Pada keadaan dengan faktor-faktor untuk terjadinya fertilisasi itu normal, termasuk faktor ovulasi dan juga faktor suami, maka gangguan oleh faktor peritoneum ini dapat menjadi salah satu atau bahkan satu-satunya penyebab gagalnya fertilisasi.Kegagalan dan keberhasilan fertilisasi mungkin berhubungan dengan beberapa faktor, seperti perubahan-perubahan tertentu pada fase dini dari endometriosis, gangguan ovulasi, dan infeksi pelvik subklinis. Hasil pemeriksaan dasar infertilitas, analisis hormonal serum dan bahkan endoskopi pelvik yang normal sekalipun belum seluruhnya dapat menyingkirkan kemungkinan adanya patologi pada fase dini tersebut. Sehingga tetap disalah-tafsirkan sebagai infertilitas idiopatik.Pada dasarnya setiap penyebab infertilitas memang harus dicari dan ditemukan, karena faktor-faktor yang sudah nyata itu akan memberikan arahan penanganan dan pengobatan yang lebih jelas. Untuk itu berbagai cara pendekatan perlu dipilih guna mempelajari faktor-faktor yang terlibat.Teknik diagnostik terhadap faktor peritoneum dahulu digunakan histerosalpingografi (HSG), tetapi ternyata nilainya masih terbatas. Kini laparoskopi telah lebih menambah fungsi diagnostik makroskopik terhadap faktor peritoneum itu. Namun keunggulan diagnostik yang dimiliki oleh laparoskopi inipun ternyata masih mempunyai keterbatasan karena masih dijumpai kesenjangan antara temuan laparoskopik dan kemungkinan fertilisasi.Menjadi pemikiran bahwa dengan mengikutsertakan penilaian lingkungan-mikro zalir peritoneal dalam pemeriksaan infertilitas wanita, nilai diagnostik klinis dari pemeriksaan itu akan ditingkatkan. Dengan demikian ketimpangan yang ditemukan itu akan dapat diterangkan.Perubahan di dalam lingkungan-mikro zalir peritoneal tidak dapat diketahui dengan teknik pemeriksaan yang sederhana. Dengan demikian diperlukan beberapa cara pendekatan objektif yang lebih maju dan telah ditunjukkan bermanfaat oleh para peneliti, seperti teknik teraradioimunologik (TRI), teraimunoenzimatik (TIE), dan pemeriksaan sitologis.2. Perubahan Berbagai Komponen Biokimiawi, Imunologis Dan Seluler Di Dalam Lingkungan-Mikro Zalir Peritoneal Berhubungan Dengan Gangguan Ovulasi, Endometrlosis Dan Infeksi Subklinis Sehingga Berpengaruh Terhadap Fisioiogi Reproduksi.Fertilisasi alamiah memerlukan suasana, lingkungan-mikro serta medium yang sesuai dan normal pula. Medium tersebut merupakan hasil sekresi alamiah zalir tubuh dari saluran maupun organ reproduksi wanita, terutama ovarium (folikel matang), tuba, dan peritoneum.Tetapi tak semua zalir itu sesuai sebagai medium fertilisasi maupun untuk perkembangan dini embrio. Untuk itu perlu dipenuhi syarat-syarat tertentu, seperti pH, viskositas, unsur-unsur nutrien, suhu, bebas kuman, dan tak mengandung zat-zat yang bersifat toksik terhadap garnet maupun embrio dini. Keunggulan zalir peritoneal dibandingkan dengan zalir tubuh lainnya ialah mengandung unsur hormon yang cukup besar. Unsur ini dibutuhkan untuk memelihara maturasi ovum segera setelah ovulasi eksternal.Hingga kini sebagian besar ahli masih beranggapan bahwa fertilisasi in vivo yang normal terjadi di ampula tuba Falloppii. Tetapi akhir-akhir ini, dipertanyakan di manakah tempat yang sebenarnya dari proses fertilisasi itu : di ampula tuba, di bagian distal tuba, ataukah di rongga/zalir peritoneal. Hal ini didasarkan pada kenyataan-kenyataan klinis dari kehamilan yang terjadi maupun pada bukti-bukti laboratoris pada hewan percobaan.Percobaan fertilisasi dan biakan embrio di dalam kamar mikrodifusi yang dilakukan oleh Jewgenow pada tahun 1984 misalnya, telah membuktikan bahwa zalir peritoneal berperan sebagai medium yang penting untuk fertilisasi.Beberapa peneliti lain telah mengungkapkan pula betapa pentingnya peran zalir peritoneal dalam fertililas dan proses fertilisasi. Di sini sekurang-kurangnya lingkungan-mikro zalir peritoneal berfungsi sebagai medium hantaran awal gamet maupun sebagai medium fertilisasi dan pembelahan, baik ketika di rongga peritoneal (kavum Douglas) maupun ketika telah terisap ke dalam tuba Falloppii. Dengan demikian peranan zalir peritoneal dalam kegagalan fertilisasi perlu mendapat perhatian yang lebih bcsar.Zalir peritoneal merupakan lingkungan-mikro yang senantiasa membasahi tuba maupun ovarium dan mengandung aneka unsur biologis. Dengan demikian zalir ini bertindak sebagai zona dinamik dari interaksi garnet. Dikarenakan sifatnya yang peka, maka setiap pengaruh patologis mampu memberikan dampak negatif terhadap proses reproduksi. Pengaruh patologis tersebut adalah gangguan ovulasi, infeksi dan endometriosis. Pada keadaan ini terjadi perubahan fisis, biokimiawi, imunologis, dan seluler lingkungan-mikro zalir peritoneal. Pengaruhnya tampil sebagai: (a) perubahan volume zalir peritoneal sepanjang siklus haid pada pasien-pasien dengan dan tanpa endometriosis; (b) perubahan konsentrasi steroid seks ovarium misalnya 17β-estradiol dan progesteron, steroid adrenal (kortisol dan DHEAs), hormon lain seperti (6-k-PGF1 dan TxB, (c) pengaruh endometriosis terhadap berjenis senyawa tersebut; (d)perubahan dari unsur-unsur seluler, beberapa imunoreaktan, enzim, pelanda keganasan, beberapa protein spesifik, elektrolit, serta (e) gangguan migrasi spermatozoa ke rongga peritoneal.Perubahan kadar beberapa hormon zalir peritoneal juga dipengaruhi oleh siklus haid dan ada atau tiadanya ovulasi.24 Seringkali gangguan ovulasi yang ditetapkan dengan pemeriksaan kadar progesteron serum lase luteal madya, tidak sesuai dengan kenyataan yang ditemukan secara laparoskopis. Sedangkan temuan bintik ovulasi per laparoskopi pun tidak lagi dapat dipakai sebagai pegangan tunggal untuk memastikan ovulasi yang disertai dengan terbebasnya ovum keluar dari folikel yang malang.Pada sindroma LUF (Lureinized Unruptured Follicle Syndrome), misalnya, dapat dijumpai ovulasi secara klinis dan laboratoris serta korpus luteum pada laparoskopi. Tetapi perubahan hormonal di dalam zalir peritonealnya memperlihatkan adanya ovulasi yang diikuti dengan terperangkapnya ovum diantara sel-sel granulosa. Sindroma LUF yang terjadi berulang-ulang merupakan pencetus timbulnya endometriosis pelvik akibat memburuknya suasana di dalam zalir peritoneal.Lebih lanjut, sekalipun lesinya sangat minimal, adanya endometriosis akan meningkatkan kadar prostaglandin dan prostanoid zalir peritoneal sehingga meninggikan motilitas tuba. Hipermotilitas tuba yang terjadi itu dapat mengganggu migrasi spermatozoa maupun pengangkutan ovum atau zigot.Kegagalan fertilisasi dapat pula ditimbulkan oleh perubahan seluler dalam lingkungan-mikro zalir peritoneal. Pada keadaan normal zalir peritoneal?.