Abstrak: Kesehatan adalah salah satu hak dasar setiap warga negara Indonesia dan sistem Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan salah satu upaya untuk memenuhi hak tersebut. Pemenuhan jaminan tersebut dilaksanakan berdasarkan berkas klaim yang diajukan oleh pihak rumah sakit berdasarkan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Data dari RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) menunjukkan terdapat klaim perawatan pasien yang tertunda dengan nilai yang besar pada tahun 2019. Studi ini merupakan penelitian deskriptif analitik yang dilaksanakan untuk mencari akar masalah penundaan pembayaran klaim perawatan pasien usia lanjut, salah satu populasi pasien dengan kontribusi penundaan pembayaran klaim terbesar di RSCM, sebagai upaya menurunkan angka penundaan pembayaran klaim. Menggunakan metode purposive sampling didapat 131 penundaan pembayaran perawatan pasien usia lanjut pada periode Juli - Desember 2019. Pengumpulan data kemungkinan penyebab pending klaim didapat melalui beberapa metode, yaitu observasi, tinjauan pustaka, telaah dokumen, dan wawancara mendalam dengan duabelas informan, khususnya petugas medis dan administrasi yang terlibat dalam manajemen klaim. Validitas data dipertahankan melalui proses triangulasi sumber dan triangulasi metode pengambilan data. Hasil menunjukkan masalah yang menyebabkan terjadinya penundaan pembayaran klaim mencakup kualitas resume medis dan kesalahan dalam proses coding. Akar masalah yang ditemukan adlah kebijakan yang sulit dimengerti oleh pelaksana sehingga salah interpretasi ditambah tidak terkomunikasikan kesulitan di setiap proses, terlebih tidak ada perbedaan penanganan untuk pasien 60 tahun keatas kurang pelatihan dan pelaksanaan supervisi bagi penulis resume medis dan coder, kurangnya staf coder di unit rawat inap, instrumen peninjauan kelengkapan berkas klaim dan proses perbaikannya yang belum dibuat, keterbatasan akses terhadap dokumen standar prosedur operasional proses-proses terkait, dan aplikasi pemantauan proses klaim yang belum dibuat, serta terbatasnya sarana prasarana yang dibutuhkan untuk menyelesaikan proses ini tepat waktu. Dengan demikian, pembuatan sistem IT manajemen klaim sesuai dengan instruksi kerja berdsasarkan regulasi yang dipakai menjadi saran utama diikuti dengan Diklat sosialisasi media informasi perjanjian bersama BPJS

---

Health is one of the basic rights of every Indonesian citizen and the National Health Insurance system managed by the Social Security Administering Body (BPJS) is an effort to fulfill this right. Fulfillment of this guarantee is carried out based on the claim file submitted by the hospital based on the services provided to patients. Data from the National Hospital Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) shows that there are claims of delayed patient care with a large value in 2019. This study is an analytical descriptive study carried out to find the root of the problem of delaying claim payment for elderly patients, one of the patient populations with the largest contribution to claim payment delays. at RSCM, in an effort to reduce the number of delays in claim payments. Using the purposive sampling method, 131 delays in payment for elderly patient care were obtained in the period July - December 2019. Data collection on possible causes of pending claims was obtained through several methods, namely observation, literature review, document review, and in-depth interviews with twelve informants, especially medical and administrators involved in claims management. Data validity was maintained through the process of triangulation of sources and triangulation of data collection methods. The results show the problems that lead to delays in claim payments include the quality of the medical resume and errors in the coding process. The root of the problem that was found was a policy that was difficult to understand by the implementer so that it was misinterpreted plus the difficulties in each process were not communicated, lack of training and implementation of supervision for medical resume writers and coders, lack of coder staff in the inpatient unit, a review instrument for the completeness of the claim file and the repair process. that have not been created, limited access to standard documents for operational procedures of related processes, and application of monitoring of claims processes that have not been made, and limited infrastructure needed to complete this process on time. Thus, the creation of a claim management IT system in accordance with work instructions based on the regulations used is the main suggestion followed by staf training , socializing information media, and agreements with BPJS.

Abstrak: Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan sejak 1 Januari 2014.Departemen Ilmu Kesehatan Anak (IKA) dan klasifikasi medis dan koding dipilih sebagai ruang lingkup penelitian, memiliki jumlah pending yang terbesar sepanjang tahun 2019. Tujuan penelitian ini adalah menganalisis akar penyebab terjadinya pending klaim BPJS Kesehatan pada klasifikasi medis dan koding pasien rawat inap di Departemen IKA, khususnya pada pending klaim yang berulang, pada tahun 2019 serta dapat memberikan rekomendasi kepada pihak manajemen sebagai upaya perbaikan sistem klaim. Penelitian ini menggunakan pendekatan studi kasus dan analisis akar masalah dengan melakukan telaah dokumen rekam medis cetak maupun elektronis atas berkas klaim pasien rawat inap di Departemen IKA pada bulan Juli-Desember tahun 2019, studi literatur serta wawancara mendalam. Sumber data penelitian adalah 147 berkas klaim yang mengalami pending klaim berulang. Informan yang terlibat sejumlah 16 orang dari berbagai stakeholder terkait. Validitas data dilakukan dengan triangulasi teori, sumber data dan metode. Hasil penelitian menunjukkan, masalah yang menyebabkan pending klaim berulang sesuai ruang lingkup penelitian terdiri dari proses pembuatan Panduan Praktik Klinis (PPK) di Departemen memakan waktu lama, perbedaan pemahaman antara RSCM dengan BPJS, perbedaan kualitas penulisan resume medis PPDS dan DPJP, supervisi DPJP terhadap penulisan resume medis kurang baik, pemilihan kode yang kurang tepat, serta perubahan Verifikator BPJS, belum adanya evaluasi terhadap penyebab pending yang lebih detail terkait ketepatan diagnosis, permasalahan sistem distribusi PPK yang sudah jadi tidak menjamin tersosialisasinya PPK dengan baik, sistem yang menjamin penulisan resume medis setiap peralihan rawat, baik ruangan maupun dokter belum ada, belum adanya sistem monitoring terkait klaim dan pending klaim, serta server dan networking terkadang bermasalah. Akar masalah yang ditemukan adalah SDM Departemen IKA terbatas, training kepada DPJP terkait pengisian resume medis tidak dilakukan secara tersistem, SDM IT yang terbatas, anggaran training yang diberikan terbatas, belum dilakukannya evaluasi triwulanan dan semesteran atas laporan bulanan yang sudah dibuat terkait penyebab pending klaim, belum adanya evaluasi terhadap perbaikan penulisan resume medis, belum adanya evaluasi terhadap penyebab pending yang lebih detail terkait kelengkapan resume medis, belum adanya ceklist atas revisi yang diminta baik dari pihak RSCM maupun BPJS, belum adanya mekanisme sosialisasi hasil kesepakatan dengan BPJS, belum dibuat sistem supervisi penulisan resume medis yang dapat mengatasi masalah beban pekerjaan DPJP, dalam SOP resume medis belum ada aturan terkait penulisan resume medis jika terjadi peralihan rawat, belum dibuat sistem monitoring di setiap stakeholder, kurangnya pemanfaatan sistem informasi selain e-office, misalnya EHR,terutama terkait pelayanan, belum tertanamnya kaidah koding dalam EHR, serta sistem pemantauan IT tidak dapat diakses secara mobile. Oleh karena itu, untuk mengatasi akar masalah yang terkait langsung dengan proses klaim, maka direkomendasikan untuk membuat sistem klaim terintegrasi agar membantu berjalannya proses, monitoring dan evaluasi klaim ataupun penyelesaian pending klaim. Sistem tersebut berada, baik di intra RSCM maupun antara RSCM dengan BPJS. Secara Nasional, Pemerintah perlu mengembangkan sistem informasi kesehatan terintegrasi, yang salah satu manfaatnya untuk membantu terlaksananya program JKN.

---

The Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Program has been held by the Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan since January 1, 2014. The Department of Pediatric and medical and coding classification have the largest number of pending throughout 2019. The purpose of this study was to analyze the root causes of recurring pending claims of BPJS Kesehatan in the medical classification and coding of inpatients at the Pediatrics Department, in 2019 and provide recommendations to management in improving the claims system. This is a case study approach and root cause analysis by reviewing printed and electronic medical record documents of inpatient claim files at the Pediatrics Department in July-December 2019, literature studies and in-depth interviews. We study the 147 claim files that have recurring pending claims. There were 16 informants involved. We triangulate theories, data sources and methods to validate the data. The results showed, the problems occured were the time-consuming process of making Clinical Practice Guidelines (CPG) in the Department, differences in understanding between RSCM and BPJS, differences in the quality of PPDS and DPJP discharge summary writing, DPJP supervision of discharge summary writing were poor, inaccurate code selection, the changes of the BPJS Verifier, there has been no detailed causes evaluation of pending related to the accuracy diagnosis, the problems with the CPG distribution system, a system that guarantees the writing of discharge summarys every time a change of care, and there is no monitoring system regarding claims and pending claims, and servers and networking which sometimes have problems. The root cause found were limited human resource (HR) of the Pediatrics Department, there is no system of training for DPJP related to filling out discharge summarys, limited IT HR, limited training budgets, no quarterly/ semester evaluation regarding the causes of pending claims, There is no evaluation on the improvement of discharge summary writing, there is no evaluation of the causes of pending in more detail regarding the completeness of the discharge summary, there is no checklist for the revisions, there is no socialization mechanism for the results of the agreement with the BPJS, the supervision system has not been established discharge summary writing that can solve the DPJP workload problem, in the discharge summary SOP there are no rules regarding discharge summary writing in case of a change of care, a monitoring system has not been made in each stakeholder, the lack of use of information systems other than e-office, for example EHR, especially related to medical care. service, the coding rules are not embedded in the EHR, and the IT monitoring system cannot be accessed by mobile. To address the root causes that is directly related to the claim process, it is recommended creating an integrated claim system to help processing, monitor and evaluate claims or resolve pending claims, which located both within the RSCM and between RSCM and BPJS. Nationally, the government needs to develop an integrated health information system, one of which is to help implement the JKN program

Abstrak: Skripsi ini menganalisa utilisasi dan biaya klaim rawat inap PT BGS dan PT XYZ periode polis 2011-2012 di PT Asuransi Allianz Life Indonesia menurut usia,jenis kelamin, diagnosa, status peserta, LOS (lenght of stay), dan tipe provider. Penelitian ini bersifat kuantitatif menggunakan design study crossectional.Hasil penelitian menunjukkan bahwa utilisasi dan biaya klaim pada PT BGS didominasi oleh peserta dengan usia dewasa produktif, berstatus employee, berjenis kelamin laki-laki, dengan diagnosa certain infectious and parasitic disease, biaya klaim tertinggi terdapat pada usia dewasa produktif. Sedangkan untuk PT XYZ, utilisasi dan biaya klaim didominasi oleh peseta dengan usia dewasa produktif, berjenis kelamin perempuan, berstatus peserta child, dan biaya klaim tertinggi pada usia dewasa produktif.

---

This study aims to analyze utilization and inpatient claim cost of PT BGS and PT XYZ in PT Asuransi Allianz Life Indonesia 2011-2012 Policy Periode based on age, gender, diagnose, member status, LOS (lenght of stay), and tipe of provider. This study is a cross sectional study with descriptive design through a quantitative approach.The result of this study showed that PT BGS is dominated by productive age , in men gender, with certain infectious and parasitic disease, the highest of claim is in productive age. Thus, PT XYZ is dominated by productive age , in female gender, with certain infectious and parasitic disease, the highest of claim is in productive age.

Abstrak: Penelitian ini bertujuan untuk menguji faktor-faktor yang berhubungan dengan utilisasi (besaran klaim) rawat inap tingkat lanjutan peserta lansia di PT Askes (Persero) Kantor Cabang Utama Jakarta Selatan tahun 2012 dengan menggunakan desain studi cross sectional. Teknik pengumpulan data dilakukan dengan mengisi daftar isian dari data sekunder yang berupa data register klaim. Diagnosis, lama hari rawat, jenis rumah sakit, dan kelas perawatan mempunyai hubungan yang signifikan dengan utilisasi (besaran klaim) rawat inap tingkat lanjutan, masing-masing dengan p-value 0,009, 0,001, 0,001 dan 0,001. Umur, jenis kelamin dan status kepesertaan tidak ditemukan hubungan yang signifikan dengan utilisasi (besaran klaim) rawat inap tingkat lanjutan.

---

The purpose of this research is to examine factors associated with utilization (claim) of elderly’s secondary care inpatient at PT Askes (Persero) primary branch office at South Jakarta n 2012. This research applied cross sectional design. Data were collected from secondary sources, for example claim register data. Diagnosis, length of stay, type of hospitals, and the class of treatment have significant relation with the utilization of secondary care inpatient, each with p-value 0,009; 0,001; 0,001 and 0,001. The result of the research shows that age, sex, and membership status do not have significant relation with the utilization of secondary care inpatient.

Abstrak:

---

Abstrak: Dalam pengelolaan berkas klaim BPJS Kesehatan di RSUD kabupaten Bulungan, ditemukan beberapa kesalahan yang dapat menyebabkan penundaan pembayaran. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana proses administrasi klaim pada pasien rawat inap dilaksanakan dan apa faktor hambatan manajerial yang dapat menyebabkan permasalahan dan penundaan pembayaran di RSUD kabupaten Bulungan. Studi kasus ini menggunakan pendekatan kualitatif. Berkas klaim rawat inap BPJS Kesehatan pada periode tersebut dianalisis untuk mengetahui adanya ketidak sesuaian. Ini termasuk faktor dalam proses selama pengisian resume medis, mengumpulkan berkas penunjang klaim, pengkodingan diagnosa dan tindakan medis, dan pengentrian data/grouping INA-CBGs. Hasil penelitian menunjukkan bahwa beberapa berkas klaim masih belum tepat dikelola sesuai dengan kelengkapan administrasi klaim BPJS Kesehatan, berdasarkan pengisian resume medis hingga pengentrian data/grouping INA-CBGs. Permasalahan yang ditemukan disebabkan oleh berbagai faktor: jumlah dan kompetensi sumber daya manusia (man), terbatasnya kemampuan finansial (money), kebijakan manajemen (method), fasilitas yang terbatas untuk mendukung berkas dan proses elektronik (material), serta keterbatasan sumber daya (machine). RSUD kabupaten Bulungan diharapkan melakukan pemantauan berkala dan evaluasi terhadap proses administrasi klaim rawat inap BPJS Kesehatan dan meningkatkan proses manajemen klaimnya
Kata kunci: kesesuaian dan ketidak sesuaian, berkas klaim, rawat inap, BPJS Kesehatan

---

In managing claim documents for the BPJS Kesehatan in Bulungan District hospital, there are some errors have been found that may lead to delays in payment. This study aims to determine how claim administration process among inpatients is implemented and what are managerial bottleneck factors that may cause problem and delay in paymentt in Bulungan district hospital. This case study was using qualitative approach. The inpatient claim documents of BPJS Kesehatan on that period was analyzed to learn any discrepancies. This included factors in the process during medical resume filling, collecting the supporting claim documents, diagnose and procedures coding, and data entry/INA-CBGs grouping. The study revealed that some claim documents were still not appropriately administered in accordance with BPJS Kesehatan claim equired procedures, based on medical resume filling to the data entry/INA-CBGs grouping. Problems were found caused by various factors: number and competence of human resources (man), financial constrained (money), the management policies (method), limited facilities to support e-file and e-process (material), as well as limited resources (machine). Bulungan District Hospital is expected to have a regular monitoring and evaluation for the inpatient claim administration process of BPJS Kesehatan and improve its claim management process
Keywords: conformity and discrepancies, claim documents, inpatient, BPJS Kesehatan

Abstrak: Penelitian ini dilatarbelakangi oleh adanya berkas klaim pasien rawat inapBPJS Kesehatan di RSUD Tanah Abang yang terlambat dalam penyelesaianklaim. Adanya penangguhan pembayaran klaim pending pasien JKN sebesarRp154,073,700 oleh BPJS Kesehatan terhadap RSUD Tanah Abang akibat adanyaberkas yang pending, menyebabkan kejadian tunda bayar. Penundaan pembayaranklaim idealnya tidak terjadi apabila berkas klaim dapat dikelola dengan baik.Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan metode wawancaramendalam, telaah dokumen, dan observasi. Penelitian yang dilaksanakan padabulan Mei-Juni 2018 ini, menemukan bahwa proses pengelolaan berkas klaimsudah baik, namun dalam setiap tahapan proses pengelolaan klaim masih terdapatkekurangan yang terjadi baik dari segi teknis, SDM, sistem informasi, dan saranaprasarana. Saran bagi RSUD Tanah Abang adalah untuk melakukan pengawasandalam proses pengelolaan berkas klaim dan pemenuhan kebutuhan dalam prosespengelolaan berkas klaim.

---

Based on I Presidential Regulation number 72 of 2012 states that theNational Health System is a health management organized by all components ofthe Indonesian nation in an integrated and mutually supportive to ensure theachievement of the highest degree of public health as a manifestation of thewelfare of society according to the 1945 Constitution. This research is motivatedby the claim file of inpatient BPJS Kesehatan in RSUD Tanah Abang which is latein the settlement of the claim. The existence of suspension of payment claimspending JKN patients amounting to Rp154,073,700,- by BPJS Health to RSUDTanah Abang due to the pending file, causing the delay event. The defaultpayment claim delay does not occur if the claim file can be properly managed.This research uses qualitative approach with in-depth interview method,document review, and observation. The research, conducted in May-June 2018,found that the claims file management process was good, but in every stage ofclaims management process there were still deficiencies in terms of technical,human resources, information system, and infrastructure. Suggestion for RSUDTanah Abang is to conduct supervision in the process of claim file managementand fulfillment requirement in process of claim file management.

Abstrak: Skripsi ini membahas tentang hubungan faktor-faktor utilisasi pelayanan kesehatan dengan lama hari rawat inap di PT. Bosowa Asuransi selama periode Januari-Oktober 2015 dengan menggunakan metode kuantitatif dan design penelitian cross sectional. Teknik pengumpulan data dengan data primer yang diperoleh dari data sekunder dari report klaim PT. Bosowa Asuransi kemudian diambil data khusus klaim rawat inap. Hasilnya diperoleh bahwa usia, jenis kepesertaan dan klasifikasi penyakit memiliki hubungan yang signifikan terhadap lama hari rawat, yaitu memiliki nilai p-value ≤0,05 sementara jenis kelamin, kelas perawatan dan tipe PPK tidak berhubungan signifikan secara statistik dengan lama hari rawat, yaitu memiliki nilai p-value > 0,05. Kata Kunci : Utilisasi, Lama Hari Rawat, Klaim Rawat Inap

---

This study discusses the relationship factors of health service utilization by long days of hospitalization in health insurance participants PT. Bosowa Insurance during the period from January to October 2015 by using a quantitative method and cross sectional study design. Based on collection techniques derived from secondary from the report claim PT. Insurance Bosowa then taken specific based on hospitalization claims. The result showed that age, the type of membership and classification of the disease has a significant relationship to the length of stay, which has a p-value ≤0,05 while gender, class and type provider care not statistically significantly associated with length of stay, which has p-value> 0.05. Keywords : Utilization, length of stay, Inpatient Care Claims

Abstrak: Pada tahun 2014, BPJS Kesehatan memiliki angka rasio klaim mencapai 104,73% sedangkan di BPJS Kesehatan Kantor Cabang Depok memiliki angka rasio klaim lebih dari 100% setiap bulannya pada tahun 2015. Kondisi ini mengartikan bahwa biaya klaim yang dikeluarkan lebih besar daripada pendapatan premi yang diterima. Rawat Inap Tingkat Lanjut menjadi salah satu jenis pelayanan yang menerima biaya klaim paling besar untuk pemanfaatan pelayanan kesehatan. Penelitian ini bertujuan untuk menguji faktor-faktor yang berhubungan dengan besaran klaim rawat inap tingkat lanjut peserta Jaminan Kesehatan Nasional BPJS Kesehatan Kantor Cabang Depok Periode September 2014-September 2015. Penelitian ini bersifat kuantitatif deskriptif dengan desain studi crosssectional. Data yang digunakan berasal dari data sekunder register klaim. Hasil penelitian menunjukkan bahwa umur, lama hari rawat, diagnosis penyakit, severity level, kelas perawatan, tipe rumah sakit, jenis kepesertaan memiliki hubungan yang signifikan dengan besaran klaim rawat inap tingkat lanjut (p=0,0005), sedangkan jenis kelamin tidak ditemukan memiliki hubungan yang signifikan dengan besaran klaim rawat inap tingkat lanjut (p=0,579). Variabel yang paling berhubungan dengan besaran klaim rawat inap tingkat lanjut adalah variabel severity level 3. Kata Kunci: Besaran Klaim; Rawat Inap Tingkat Lanjut; Jaminan Kesehatan Nasional

---

In 2014, BPJS Kesehatan have claims ratios reached 104.73% while in BPJS Kesehatan Depok have claims ratios more than 100% per month in 2015. This condition means that the cost of claims incurred is greater than the premium income be accepted. Secondary Care Inpatient is one of the types of health services that receive the most claim costs for the utilization of health services. This research aims to examine the factors associated with the number of claims secondary care inpatient of participants National Health Insurance in BPJS Depok period September 2014- September 2015. This research is quantitative descriptive and applied cross-sectional design. Data were collect from secondary source, for example claims register data. The results showed that the age, length of stay, diagnosis of disease, severity level, care class, hospital type, the type of membership has a significant correlation with the number of the secondary care inpatient claims (p = 0,0005), whereas gender was not found to have a significant correlation with tthe number of the secondary care inpatient claims (p = 0,579). The variables most associated with the number of the secondary care inpatient claims are variable severity level 3. Keywords: Claims, Secondary Care Inpatient; National Health Insurance