Abstrak: Penelitian ini membahas tentang keselamatan pasien pada pasien yang direstrain di HCU Rawat Inap Teratai RSUP Fatmawati Tahun 2016. Tujuan dari penelitian ini adalah mendapatkan hasil analisis mengenai Implementasi Patien Safety pada Pasien Restrain di HCU Rawat Inap Teratai RSUP Fatmawati. Penelitian ini merupakan penelitian Operational Research yang bersifat kuantitatif dan kualitatif. Metode yang digunakan adalah wawancara, observasi dan telaah dokumen.Hasil penelitian menunjukkan bahwa RSUP Fatmawati telah memiliki prosedur mengenai restrain dan keselamatan pasien. Hasil penelitian juga menunjukkan terdapat lubang pada lapisan kedua akibat tidak dilakukannya supervisi, lapisan ketiga akibat belum semua perawat mengikuti pelatihan, lapisan keempat akibat belum dipatuhinya prosedur restrain dan keselamatan pasien. Pada teori Swiss Cheese disebutkan bahwa lubang yang terletak pada satu garis lurus dapat mengakibatkan kejadian tidak diinginkan yang membahayakan patient safety pada pasien yang direstrain di HCU Rawat Inap Teratai 2016.

---

This study discusses about Patient Safety in restraint patients at Teratai?s Inpatient Care of RSUP Fatmawati in 2016. The aim of this study is to get the results of implementation analysis of Patient Safety in restraint patients. This research is an Operational Research, which use quantitative and qualitative approach. The method are observation, interviews, and documents review.The results showed that the RSUP Fatmawati has procedures regarding restrain and patient safety. The results also show there is a hole in the second layer of not doing supervision, the third layer as a result, not all nurse training, a fourth layer due to non-compliance with procedures restrain and patient safety. Swiss Cheese theory mentioned that the holes are located on one straight line. It can lead to adverse events that endanger patient safety in the restraint patients at the Teratai?s Inpatient Care of RSUP Fatmawati 2016.

Abstrak: Penelitian ini membahas tentang gambaran pelaksanaan identifikasi pasien pada laboratorium imuno andrologi RSIA Sammarie Basra pada tahun 2016 dengan pendekatan teori swiss cheese dan blunt and sharp end. Tujuan dari penelitian ini adalah mendapatkan gambaran terkait pelaksanaan identifikasi pasien dikaitkan dengan melihat kebijakan rumah sakit mengenai keselamatan pasien khususnya SPO identifikasi pasien, komunikasi, kerjasama tim, kondisi lingkungan yang aman dan nyaman, beban kerja, dan pengawasan, serta perilaku keselamatan pasien. Jenis penelitian ini adalah kualitatif dengan menggunakan metode penelitian seperti wawancara, observasi dan telaah dokumen.

Hasil penelitian didapatkan bahwa kebijakan rumah sakit tentang keselamatan pasien sudah ada dan dijalankan, namun belum ada pengawasan dan penilaian. Kondisi lingkungan yang baik dan kerjasama tim yang efektif sangat menunjang keselamatan pasien.

Kata kunci : Keselamatan pasien, laboratrium imuno andrologi, swiss cheese, blunt and sharp end

---

This study discusses the overview of the implementation of the identification of patients on immuno andrology laboratory RSIA SamMarie Basra in 2016 with the theoretical approach of swiss cheese and blunt and sharp end. The purpose of this study is to get an overview on the implementation of the identification of patients is associated with seeing hospital policy regarding patient safety particularly SPO patient identification, communication, teamwork, environmental conditions are safe and comfortable, the workload, and supervision, as well as patient safety behavior. This type of research is qualitative research methods such as interviews, observation and study of the document.

The result showed that the hospital policy on patient safety already exist and have been executed, but there is no supervision and assessment. Environmental conditions are good and effective teamwork strongly support patient safety.

Keywords : Patient Safety, Lab. Andrology Imunno, Swiss Cheese, Blunt adn Sharp End

Abstrak:

Pelayanan pre operatif anestesi merupakan tahap pertama dari seluruh tindakan anestesi. Dikatakan bahwa 40% risiko kematian atau komplikasi akibat tindakan anestesi yang berkaitan dengan masalah gangguan jalan nafas dapat dicegah dengan pengkajian pre operatif anestesi. Namun hingga saat ini pelaksanaan pre operatif anestesi yang tidak pernah mencapai 100% menjadi masalah yang dihadapi hampir semua rumah sakit tidak terkecuali Rumah Sakit Myria Palembang. Sebuah kerangka berpikir keselamatan pasien “swiss cheese model” yang lebih mengutamakan pendekatan sistem digunakan untuk analisis pre operatif anestesi. Identifikasi celah dalam setiap proses pelayanan pre operatif anestesi digunakan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan. Penelitian ini bertujuan untuk melakukan analisis pelayanan pre operatif anestesi dengan pendekatan mixed method. Analisis deskriptif dilakukan dengan menggunakan kuesioner yang dibagikan kepada 106 responden. Data kualitatif didapatkan melalui wawancara mendalam, fokus group discussion, telaah literatur dan dokumen terkait untuk mendapatkan analisis yang lebih komprehensif terhadap pengaruh organisasi, supervisi, teknologi, prekondisi dan perilaku individu pada pre operatif anestesi. Hasil analisis deskriptif didapatkan capaian pre operatif anestesi sebesar 61.3%; keseluruhan pre operatif anestesi dilakukan di hari yang sama dengan hari operasi; terdapat ketidaksesuaian regulasi yang ditetapkan manajemen rumah sakit; lemahnya supervisi pelaksanaan pre operatif anestesi; kurangnya pemanfaatan teknologi; sikap pasif pasien terhadap pelaksanaan pre operatif anestesi tergambar dari tanggapan responden terhadap variabel prekondisi termasuk dalam kategori rendah; operasi tetap berjalan meskipun tidak dilakukan pre operatif anestesi; budaya keselamatan pasien yang rendah pada perawat dan penata anestesi; proses admisi dan pelaporan pasien yang terlalu malam; perilaku individu tidak aman dokter spesialis anestesi dengan tidak melakukan pre operatif anestesi. Strategi rumah sakit sebagai pemecahan masalah rendahnya pelaksanaan pre operatif anestesi antara lain perbaikan regulasi; peningkatan supervisi; optimalisasi pemanfaatan sistem informasi rumah sakit; memperbaiki proses admisi pasien dan pelaporan pasien; meningkatkan kerja sama dengan operator bedah untuk kemudahan pelaksanaan pre operatif anestesi serta meningkatkan komitmen dokter spesialis anestesi untuk melakukan pre operatif anestesi.

---

 

Pelayanan pre operatif anestesi merupakan tahap pertama dari seluruh tindakan anestesi. Dikatakan bahwa 40% risiko kematian atau komplikasi akibat tindakan anestesi yang berkaitan dengan masalah gangguan jalan nafas dapat dicegah dengan pengkajian pre operatif anestesi. Namun hingga saat ini pelaksanaan pre operatif anestesi yang tidak pernah mencapai 100% menjadi masalah yang dihadapi hampir semua rumah sakit tidak terkecuali Rumah Sakit Myria Palembang. Sebuah kerangka berpikir keselamatan pasien “swiss cheese model” yang lebih mengutamakan pendekatan sistem digunakan untuk analisis pre operatif anestesi. Identifikasi celah dalam setiap proses pelayanan pre operatif anestesi digunakan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan. Penelitian ini bertujuan untuk melakukan analisis pelayanan pre operatif anestesi dengan pendekatan mixed method. Analisis deskriptif dilakukan dengan menggunakan kuesioner yang dibagikan kepada 106 responden. Data kualitatif didapatkan melalui wawancara mendalam, fokus group discussion, telaah literatur dan dokumen terkait untuk mendapatkan analisis yang lebih komprehensif terhadap pengaruh organisasi, supervisi, teknologi, prekondisi dan perilaku individu pada pre operatif anestesi. Hasil analisis deskriptif didapatkan capaian pre operatif anestesi sebesar 61.3%; keseluruhan pre operatif anestesi dilakukan di hari yang sama dengan hari operasi; terdapat ketidaksesuaian regulasi yang ditetapkan manajemen rumah sakit; lemahnya supervisi pelaksanaan pre operatif anestesi; kurangnya pemanfaatan teknologi; sikap pasif pasien terhadap pelaksanaan pre operatif anestesi tergambar dari tanggapan responden terhadap variabel prekondisi termasuk dalam kategori rendah; operasi tetap berjalan meskipun tidak dilakukan pre operatif anestesi; budaya keselamatan pasien yang rendah pada perawat dan penata anestesi; proses admisi dan pelaporan pasien yang terlalu malam; perilaku individu tidak aman dokter spesialis anestesi dengan tidak melakukan pre operatif anestesi.

Preoperative anesthesia is the first stage of any anesthetic procedure. It is said that the 40% risk of death or complications from anesthesia related to airway obstruction can be prevented by recovering from preoperative anesthesia. However, until now the implementation of preoperative anesthesia which has never reached 100% is a problem faced by almost all hospitals, Myria Palembang Hospital is no exception. A “Swiss cheese model” patient safety framework supporting the systems approach was used to analyze preoperative anesthesia. Identification of gaps in each process of preoperative anesthesia services is used as a basis for making improvements. This study aims to analyze preoperative anesthesia services using a mixed methods approach. Statistical tests were carried out using a questionnaire which was distributed to 106 respondents. Qualitative data were obtained through in-depth interviews, focus group discussions, literature review and related documents to obtain a more comprehensive analysis of the influence of organization, supervision, technology, conditions and individual behavior on preoperative anesthesia. The results showed that the preoperative anesthetic performance was 61.3%; Overall preoperative anesthesia was carried out on the same day as the day of surgery; there is a non-compliance with the regulations set by the hospital management; weak supervision of the implementation of preoperative anesthesia; lack of utilization of technology; the patient's passive attitude towards the implementation of preoperative anesthesia is reflected in the respondents' responses to the precondition variables included in the low category; the operation continues even though preoperative anesthesia is not performed; low patient safety culture among nurses and anesthesiologists; late admission process and patient reporting; Unsafe individual behavior of anesthesiologists by not performing preoperative anesthesia. The hospital's strategy as a solution to the problem of low implementation of preoperative anesthesia includes regulatory improvements; increased supervision; optimizing the utilization of hospital information systems; improve admission and patient reporting processes; increase cooperation with surgical operators to facilitate the implementation of preoperative anesthesia and increase the commitment of anesthesiologists to perform preoperative anesthesia.

 

 

 

Abstrak:

Abstrak: Bekerja di ketinggian merupakan aktivitas yang memiliki risiko tinggi. Kasus jatuh dari ketinggian berkontribusi atas 38% dari 105.182 kasus kecelakaan kerja di sektor konstruksi. Pada tahun 2020 dan 2021, PT.X memiliki dua kecelakaan jatuh dari ketinggian. Pengaruh organisasi menjadi kontributor paling besar dalam kedua kasus yang ada. Studi ini membahas secara mendalam terkait analisis kecelakaan bekerja di ketinggian yang terjadi pada PT.X pada tahun 2020-2021 menggunakan aspek human factors. Pada analisis kecelakaan, akan digunakan salah satu teori human factors yaitu Swiss Cheese Model dengan tools turunan yaitu Human Factors Analysis and Classification. Metode penelitian yang digunakan adalah studi kasus dengan menggunakan data sekunder serta wawancara dengan pihak PT.X. Penggunaan aspek human factors pada kecelakaan bekerja di ketinggian akan menemukan kondisi laten dan kegagalan aktif yang dapat menjadi faktor-faktor kontributor terhadap kecelakaan. Kondisi laten yang ditemukan antara lain kurangnya kesadaran manajemen dalam menegakkan aspek keselamatan, belum tersedianya fasilitas pendukung safety yang optimal, dan lainnya. Sedangkan kondisi aktif yang berkontribusi antara lain pengetahuan dan pelatihan yang kurang dari pekerja tentang bahaya serta pengendalian di tempat kerja, pelanggaran aturan kerja, dan lainnya. Peneliti menyarankan untuk PT.X melakukan perbaikan atas faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kejadian kecelakaan khususnya di level manajemen dan organisasi.

---

Working at heights is a high-risk activity. Falls from heights accounted for 38% of the 105,182 work accidents in the construction sector. In 2020 and 2021, PT.X had two falls from a height. Organizational influence is the biggest contributor in both cases. This study discusses in depth the analysis of work accidents at the height that occurred at PT.X in 2020-2021 using human factors aspects. In the accident analysis, one of the theories of human factors will be used, namely the Swiss Cheese Model with derivative tools, namely Human Factors Analysis and Classification. The research method used is a case study using secondary data and interviews with PT.X. The use of human factors aspects in accidents at work will find latent conditions and active failures that can be contributing factors to accidents. Latent conditions found include lack of management awareness in enforcing safety aspects, unavailability of optimal safety support facilities, and others. While active conditions that contribute include lack of knowledge and training of workers about hazards and controls in the workplace, violation of work rules, and others. Researchers suggest PT.X make improvements to the factors that contribute to the incidence of accidents, especially at the management and organizational levels.

Abstrak: Kecelakaan transportasi darat menjadi penyebab kematian urutan ke-8 di dunia dengan jumlah kematian mencapai 1,35 juta orang per tahun (WHO, 2021). Data Korlantas Polri tahun 2019 ? 2021 menunjukkan kasus kecelakaan transportasi darat di Indonesia berada di atas angka 100 ribu setiap tahunnya. Untuk mengetahui penyebab kecelakaan secara komprehensif, penelitian ini mengidentifikasi faktor kegagalan laten dan kegagalan aktif yang berkontribusi pada kasus kecelakaan transportasi darat di Indonesia. Penelitian ini menggunakan data sekunder yaitu 320.084 laporan kasus kecelakaan lalu lintas tahun 2019 ? 2021 milik NTMC Korlantas Polri. Metode yang digunakan adalah kualitatif dengan melakukan analisis berdasarkan Swiss Cheese Model. Hasil penelitian ini menunjukkan faktor kegagalan laten pada kecelakaan transportasi darat di Indonesia tahun 2019 ? 2021 yaitu kondisi awal kendaraan rem tidak berfungsi (5,7%), terjadi di jalan dengan kondisi baik (92,5%), terjadi pada kondisi cuaca cerah (92,3%), dan kondisi pencahayaan terang/jelas (79,1%). Faktor kegagalan aktif pada kecelakaan kecelakaan transportasi darat di Indonesia tahun 2019 - 2021 adalah usia pengendara berusia 22 ? 29 tahun (15,7%), pengendara berpendidikan SLTA/sederajat (48,4%), pengendara yang tidak memiliki SIM (28,3%), dan pengendara yang ceroboh terhadap lalu lintas dari depan (19,0%).

---

Road transportation accidents are the eighth leading cause of death worldwide, reaching 1.35 million people annually (WHO, 2021). Data from the NTMC Korlantas Polri for 2019-2021 shows that the number of road transportation accidents in Indonesia is above 100 thousand every year. This study identifies latent and active failure factors contributing to Indonesia's land transportation accidents to determine the causes of accidents comprehensively. This study uses secondary data with 320,084 traffic accident case reports in 2019-2021 belonging to the NTMC Korlantas Polri. The method used is qualitative by analyzing based on the Swiss Cheese Model. The results of this study indicate latent failure factors in road transportation accidents in Indonesia in 2019-2021, namely the initial condition of the brake vehicle not functioning (5.7%), occurring on roads with suitable conditions (92.5%), occurring in sunny weather conditions ( 92.3%), and bright/clear lighting conditions (79.1%). Active failure factors in land transportation accidents in Indonesia in 2019 - 2021 are the age of drivers aged 22 ? 29 years (15.7%), drivers with a senior high school education/equivalent (48.4%), drivers who do not have a driver's license (28.3 %), and drivers who are careless towards traffic from the front (19.0%).

Abstrak: Kegiatan hulu migas memiliki risiko tinggi terkait K3 dan kegiatan pemboran menjadi risiko paling tinggi. 80% penyebab kecelakaan pemboran disebabkan oleh human performance. Tahun 2020, aktivitas pemboran di PT. X menyumbang kecelakaan sebesar 3 dari 8 kecelakaan dan penyebab umum kecelakaan yang terjadi karena faktor manusia. Unsafe acts dianggap menjadi penyebab utama dalam kecelakaan pemboran di industri migas. Maka, penelitian ini membahas mengenai analisis kasus kecelakaan pemboran pada industri migas di PT.X dari sudut pandang faktor manusia. Tujuan dari penelitian ini yaitu menganalisis faktor kontribusi dari kegagalan aktif dan laten dan menganalisis kasus kecelakaan kerja dari sudut pandang faktor manusia pada aktivitas pemboran yang terjadi di PT. X tahun 2022, serta menentukan rekomendasi untuk perbaikan kedepannya dari kegiatan pengeboran di PT. X. Metode penelitian ini menggunakan deskriptif analitik dari data sekunder dan hasil wawancara. Didapatkan hasil bahwa kondisi laten yang berkontribusi terhadap kecelakaan pemboran yang terjadi di PT. X pada tahun 2022 yaitu gagal mengupdate regulasi terbaru, pengendalian yang dilakukan masih bersifat administratif, kegagalan otoritas penerbit dalam mengecek kelengkapan berkas, tidak adanya pemeriksaan berkala yang terjadwal pada peralatan, gagal memastikan serah terima sumur dilakukan secara keseluruhan, penyusunan JSA kurang baik, gagal menyampaikan bahaya dan risiko secara detail, kegagalan koordinasi di internal kontraktor, gagal mengomunikasikan bahaya dan risiko yang sudah ada di risk assessment, dan kondisi jalan yang seharusnya sempit sehingga memilih permukaan yang miring. Sedangkan kegagalan aktif yang berkontribusi yaitu gagal menginterpretasikan peralatan yang rusak dan kondisi jalan yang berbahaya, tidak melalukan pengecekan kondisi sumur ketika hujan deras, dan pelanggaran SOP. Sehingga ditemukan bahwa kondisi laten lebih banyak berkontribusi sehingga menimbulkan kegagalan aktif atau unsafe acts. Kegagalan yang paling berkontribusi pada tiap layer HGACS-OGI yaitu organizational influences (organizational process), unsafe supervision (supervision violations), preconditions for unsafe acts (environmental factors - physical environment), dan unsafe acts (errors - perceptual errors). Sintesa dari hasil analisis didapat bahwa safety value belum tertanam di PT. X. Hal ini dapat dilihat dari pelaksanaan K3 belum dilakukan secara menyeluruh di lapangan, sehingga safety belum terintegrasi di dalam kegiatan operasi. Sehingga rekomendasi yang diberikan penulis yaitu menjadikan K3 sebagai safety of work.

Abstrak: Dalam setiap aktivitas pertambangan, terdapat potensi bahaya yang menimbulkanrisiko terjadinya kecelakaan. Jenis kecelakaan menabrak merupakan kecelakaanyang banyak terjadi pada operasi lalu lintas tambang jobsite PT SS (41%) dankejadiannya cenderung berulang. Maka dari itu, penelitian ini bertujuan untukmendapatkan gambaran tentang sistem pertahanan dalam mencegah kecelakaansesuai dengan kerangka pikir Swiss Cheese Model. Penelitian ini dilakukandengan pendekatan kualitatif melalui analisis data kecelakan lalu lintas tambangdi salah satu jobsite di PT SS, suatu perusahaan kontraktor pertambangan batubaraterbuka, dengan menggunakan Human Factors Analysis and Classification Systemin Mining Industry (HFACS-MI). Berdasarkan analisis yang dilakukan terhadap53 kasus kecelakaan lalu lintas tambang, permasalahan yang banyak ditemukan diantaranya adalah skill-based error, adverse mental states, coordination andcommunication, inadequate leadership, dan organization process. Dapat disimpulkan bahwa sistem pertahanan yang ada untuk mencegah kecelakaan lalulintas tambang masih belum optimal. Oleh karena itu, perlu dilakukan perbaikan sistem pertahanan, baik yang ditargetkan kepada individu ataupun organisasi, agarrisiko kecelakaan dapat dikendalikan.
Kata Kunci :Kecelakaan lalu lintas tambang, tabrakan, sistem pertahanan, Swiss CheeseModel, HFACS-MI

---

In mining process activities, there are potential hazards that poses a risk to be anaccident. Collision is one of accident types that frequently happen on miningtraffic operations jobsite PT SS (41%) and it has tendency to occur repeatedly.This study aimed to gain an overview of defences system in preventing accidentsaccording to Swiss Cheese Model framework. The research was conducted with aqualitative approach through mining traffic accident data analysis in one ofjobsite in PT SS, an open coal mining contractor company, using the HumanFactors Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI).Based on the analysis of 53 cases of mining traffic accidents, revealed that themost common problems were skill-based errors, adverse mental states,coordination and communication, inadequate leadership, and organizationprocess. It can be concluded that the existing defences system to prevent miningtraffic accidents has not been optimal yet. Therefore, defences systemimprovement, either targeted to the individual or organizational, is needed tocontrol accident risk.
Key words:Mine traffic accident, collision, defences system, Swiss Cheese Model, HFACSMI