Abstrak:

Kecurangan yang menurut istilah asuransi disebut fraud telah tcrbukti berperan menimbulkan incfisicnsi pelayanan kesehatan di USA sebesar 10% dari total belanja kesehatan. Di Indonesia sulit mendapatkan angka pastinya karena terbatasnya penelitian tentang Baud. Untuk mendapatkan gambaran risiko fraud, dilakukan penelitian pada klaim pembedahan PT .Jamsostek (Persero) kantor cabang Bekasi periode Oktober 2006-Maret 2007. Kriteria fraud ditctapkan berdasarkan kesesuaian informasi di dokumen tagihan dan dokumen pendukung ain sena keterangan pasien. Sampel yang digunakan adalah total sampel dan terdapat 177 kasus dengan berbagai jenis pembeclahan. Diteliti berbagai faktor yang mempengaruhi terjadinya fraud. Diperoleh hasil risiko iiaud klaim pcmbedahan di P'I`.Iamsostek (Persero) kacab Bekasi sangat tinggi, terbanyak ketidaksesuai tagihan biaya dan tarif tindakan, sclanjumya ketidaksesuaian diagnosis. Faktdr-faktor yang mempengaruhi fi-and diantaranya dokter bedah, rumah sakit, jenis spesialisasi, sifat dan klasiiikasi pembedahan Serta kualitas veriiikator klaim PT. Jamsostek (pcrsero). Diperlukan kcsadaran bersama untuk mengataslnya yaitu oleh organisasi profesi dokter untuk membina mom dan etika dokter, rumah sakit dengan pembenahan sistem dan rnanajemen serta asuransi dengan peninglmtan kompetensi verifikator klaim.

---

Fraud claim is one cause ofinefticieny in health expenditure. In USA is reported 10% of health expenditure contain suspected fraudulent cost. Data for Indonesia is rare because study for health cost Baud in Indonesia is very limited. To get figure and risk on fiaud in health cost or expenditure in Indonesia, a study has been run with sample of hospital surgery claim at PT. J amsostek (persero) Bekasi branch office. Criteris for fraud suspected is inappropriate infomation that given' by hospital and seen at claim document or patient information. There are 177 cases that got surgery at 3 hospital in Bekasi on October 2006- March 2007. All of cases are non maternity surgery. Result of this study are; risk for liaud claim in PT Jamsostek (persero) Bekasi Branch office is 73,4% of total claim. Factors that related to ti-aud are type of surgeon specialist, classification of surgery in term oftariffclassitication, urgency of surgery, and quality of verification person in Jamsostek. This study give infomation that fraud is potentially could make expenditure for health always increase constantly, because one of the cause is fraud. Fraud is related with moral and ethic of people, and doctors have obligation to avoid cheat patient or other party that responsible for claim payment. Doctors, hospital management and insurance company should work together to reduce risk of fraud and colaborate to make cally warning system to minimize impact of iiaud claim to health expenditure and quality of service. Awareness of people should be built to make every party in health service could avoid tiaud claim.

Abstrak: Peningkatan biaya pelayanan kesehatan merupakan permasalaban yang dihadapi oleh banyak negrua di belaban dunia. Di Indonesia, pada kurun waktu antara tahun 1995 1arnpai dengan tahun 2002, teloh teljadi kenaikan biaya pelayanan kesehatan yang !rastis. Biaya pelayanan kesehatan indonesia tahun 1995 tercatat 5.8 trilyun dan neningkat menjadi 41 ,8 tri1yun pada tahun 2002. Pengeluaran biaya pelayanan kesehatan li Amerika Serikat pada tahun 2011 nanti diperkirakan meneapai 2.8 trilyun usd, yang berarti naik dari 1.3 trilyun di tahun 2000.

Sehagai respons terhadap biaya pelayanan kesebatan yang terus meningkat, baik pemerintah ataupun perusahaan asuransi besar di berhagai negara mengembangkan berbagai upaya pengendalian biaya. Salah satu cara yang digunakan adalah dengan nengembangkan sistem pembayaran prospektif sebagni altematif sistem pembayaran jasa per pelayanan (JPP).

Di Indonesia sistem pembayaran prospektif telah direrapkan oleh beberapa pihak penyelenggara jaminan pemeliharaan kesehatan seperti PT. Jamsostek (persero) yang nenerapkan sistem pembayaran paket per hari (PPH) untuk kasus rawat inap, dan Dinas Cesehatan DKI Jakarta yang menerapkan sistem pemhayaran paket per diagnosis yang lisebut sebagai paket pelayanan kesebatan esensial (PPE).

Hasil yang diharapkan dari penerapan sistem pembayaran di atas adaloh biaya kasebatan menjadi lehih efisien ibandingkan dengan sistem JPP. Apakah sistem pembayaran tersebut efektif dalam 1engendalikan biaya rawat inap dibandingkan dengan sistem JPP l belum diketahui.

Penelitian ini dilakukan untuk menjawab pertanyaan di atas. Rancangan penelitian ini ada.iah penelitian survey yang analisisnya dilakukan ecara kuantitatif. Data yang digunakan adalah data primer berupa basil penelusuran okurnen rumah sakil. Ruang lingkup penelitian dibatasi hanya illltuk kasus demam tphoid (tilus) dan demam berdarah denue (DBD) di kelas Ill RS X tahun 2005. Sampel enelitian adalah semua kasus tifus dan DBD yang dirawat di ke!as Ill yang tidak 1empunyai penyulit atau penyakit penyerta.

Penelitian ini melibatkan 437 kasus, yang terdiri dari 379 kasus DBD dan 54 asus tifus. Dari 437 kasus, ada sejumlah 298 merupakan jaminan Dinkes DKI, 92 kasus uninan PT. Jamsostek dan sisanya merupakan jaminan asuransi kesehatan atau erusahaan lain yang menerapkan sistem pembayaran JPP. Berdasarkan basil analisis cara univariat dan bivariat, didapatkan bahwa secara statistik ditemukan perbedaan ang signifikan antara lain hari rawat kasus DBD, pada kelompuk kasus yang dijumlah dengan sistem paket per hari dengan JPP. Berdasarkan hasil uji t independen antara kelompok sistem paket per diagnosis (PPE) dengan JPP, diperoleh basil adanya erbedaan yang signi:fikan antara rata-rata biaya rawat inap kelompok sistem PPE dengan PP. Hal ini berarti bahwa secara statistik terbukti sistem PPE yang diterapkan oleh tinkes DKI efektif untuk mengendalikan biaya rawat inap pada kasus tifus.

Disarankan bagi universitas untuk beketjasama dengan organisasi profesi asuransi kesehatan, untuk melakukan penelitian serupa dengan ruang lingkup penelitian yang iperluas~ sebagai dasar pengembangan sistem pembayaran prospektif di Indonesia. Kepada Dinkes DKI Jakarta, disarankan agar seluruh tagihan rumah sakit dapat didokumentasikan secara lengkap dalam sistem data base sehingga dapat dimanfaatkan ntuk evaluas dan merubuat standar obat seperti yang dilaknkan oleh PT. Jamsostek sebagai tambahan usaha pengendalian biaya selain penerapan sistem pembayaran paket or diagnosis. Kepeda PT Iamsostek disarankan dapat meruperluas cakupan pelayanan kehatan dalam paket per hari, sehingga dapat lebih efektif.