Abstrak: Penelitian ini membahas peranan perusahaan terkait penanganan kasus klaim pending yang mencapai 60% kasus per bulan dari total klaim yang masuk sebagai bentuk intervensi pada sisi internal manajemen PT Asuransi CIGNA. Variabel internal yang digunakan dalam melihat permasalahan ini dibagi menjadi tiga faktor yaitu; (1) Faktor Input yaitu sumber daya manusia, SOP, sarana, komunikasi koordinasi; (2) Faktor Proses yaitu penerimaan klaim, verifikasi klaim dan investigasi klaim; (3) Faktor Output yaitu keterlambatan proses pembayaran klaim reimbursement.Penelitian ini bersifat deskriptif kualitatif dengan jumlah 6 orang responden dari pihak manajemen PT Asuransi CIGNA dalam proses wawancara mendalam. Hasil penelitian menunjukkan bahwa peran perusahaan masih dibutuhkan khususnya untuk meningkatkan kualitas SDM yang dimiliki dan menambah jumlah SDM secara merata, mengadakan review SLA secara berkala, melakukan pengadaan sistem dokumentasi dan informasi, serta menciptakan komunikasi dua arah melalui media sosial sebagai bentuk edukasi atraktif dan komunikatif.

---

This paper emphasizing the company improvement to solving pending claim issues which almost reach 60% from whole claim in every month period, as the intervention for internal management PT CIGNA Insurance. Internal variable that being used during this research are 3 main factors; (1) Input Factor consist of human resource, SOP, facility, communication coordination; (2) Process Factor consist of claim input, claim review and claim investigation; (3) Output Factor consist of the pending process of payment for claim reimbursement. This research conducted with descriptive qualitative method, with 6 main respondent from the management for the indepth interview process. The results show that PT CIGNA Insurance still need improvement within their management, especially to increase the human resource quality and quantity, review Service Level Agreement, facilitating the claim team with documentation and information system also creating good communication through social media as the alternative way to educate claimant with an attractive way.

Abstrak:

ABSTRAKNama             : Leonny EliminProgram Studi        : Ilmu Kesehatan MasyarakatJudul Tesis          : Dampak Sectio Caesarea terhadap Risiko Kesehatan Ibu dan Anak Studi KasusKlaim Perusahaan Asuransi X Periode 2014 - 2016Tingkat sectio caesarea (SC) telah meningkat sangat tinggi diseluruh dunia sehingga beban biayakesehatan untuk SC yang tidak dibutuhkan jauh melebihi beban SC yang dibutuhkan dan mempunyairisiko kesehatan jangka pendek dan jangka panjang. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahuifaktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan tindakan SC dan pengaruh akibat tindakan SC tersebutterhadap terjadinya risiko kesehatan ibu dan anak. Penelitian dengan desain cross sectional inimenggunakan data klaim perusahaan asuransi komersial X periode 2014 – 2016. Identifikasi ibumelahirkan dengan SC, Low Back Pain (LBP) pada ibu,  bronchopneumonia  dan  gangguan  perkembanganmotorik  pada  anak berdasarkan ICD-10. Hasilnya tingkat SC dipengaruhi oleh urutan kelahiran anak(OR=2,43), manfaat asuransi (OR=1,66) dan fasilitas kesehatan (OR=0,23). Analisa dampak SCmendapati bahwa kelahiran melalui SC (nilai p=0,08; OR=13,87; SK 95%=0,73-263,57), fasilitaskesehatan dan usia anak >= 1 tahun mempengaruhi risiko gangguan perkembangan motorik pada anak.Kelahiran melalui  SC  tidak  mempengaruhi  risiko  bronchopneumonia,  melainkan dipengaruhi olehfasilitas kesehatan dan usia anak >=1. Kelahiran SC mempunyai risiko LPB pada ibu sebesar 144%namun tidak ada hubungan bermakna. Hasil penelitian ini mendukung hipotesa bahwa urutan kelahirananak, manfaat asuransi dan fasilitas kesehatan dapat meningkatkan pemanfaatan SC, kemudian anakyang dilahirkan  melalui  SC  dapat  mengalami  peningkatan  risiko  gangguan perkembangan motorik.Kata kunci: section caesarea, Low Back pain, bronchopneumonia, gangguan perkembangan motorik.

ABSTRACTName             : Leonny EliminStudy Program        : Public Health ScienceTitle              : Impact of Sectio Caesarea On Maternal Health Risk and Children Case Study ofClaim in Insurance Company X Period 2014 - 2016Caesarea Section (CS) rates has been increasing dramatically around the world, the health cost ofthe “medically unnecessary” CS was far beyond the “needed” CS, and might cause the short-term andlong-term health risk. The objective of this study was to investigate the factors increasing thelikelihood of undergoing CS and the impact of CS on maternal health risk and children. This studywas cross sectional desain and using database of commercial insurance company X for the period of2014 – 2016. The ICD-10 was used to identify the mothers with CS, Low Back Pain (LBP) in mothers,bronchopneumonia and specific developmental disorder of motor function in children. The resultsfound that the CS rate was associated with birth order (OR=2,43), insurance benefit (OR=1,66) andhealth facility (OR=0,23). Further study due to CS, were found that CS delivery (p- value=0,08;OR=13,87; CI 95%=0,73-263,57), health facility and children age>=1 year might increase the risk of developmental disorder of motor function in children. CSdelivery was not associated with bronchopneumonia in children but health facility and children age>=1 year were found to increase the risk of bronchopneumonia. CS delivery might increase the riskof LBP in mothers 144% but has no significant association. The results of this study support thehypothesis that birth order, insurance benefit and health facility might increase CS delivery, thenthe children born by CS might increase the risk of specific developmental disorder of motorfunction.Keywords: section caesarea; Low Back pain; bronchopneumonia, specific developmental disorder ofmotor function.

---

 

Abstrak: Skripsi ini membahas tentang gambaran proses identifikasi kasus fraud pada klaim reimbursement PT Asuransi ABC. Penelitian ini menggunakan metode kualitatif. Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam, data sekunder terkait dengan kasus fraud yang terjadi pada klaim reimbursement. Dari penelitian didapatkan bahwa proses identifikasi kasus fraud sudah cukup baik namun harus lebih ditingkatkan lagi pola anti-fraud dengan membangun kesadaran para pihak yang terkait dalam proses identifikasi agar kejadian fraud pada klaim reimbursement dapat dicegah sebelum terjadi peningkatan yang terus menerus. Kata Kunci : Gambaran proses identifikasi, Fraud, Klaim Reimbursement This thesis discusses the description of fraud case identification process on reimbursement claim of PT Asuransi ABC. This research uses qualitative method. Data collection was conducted through in-depth interviews, secondary data related to fraud cases that occurred on reimbursement claims. From the research it was found that the process of fraud case identification is good enough but it should be further enhanced anti-fraud pattern by building awareness of related parties in the identification process so that fraud incident on reimbursement claim can be prevented before continuous improvement. Keywords: Description of the identification process, Fraud, Reimbursement Claims

Abstrak: Indonesia mereformasi sistem pembiayaan kesehatan dengan menjamin seluruh penduduk dengan Jaminan Kesehatan Nasional efektif mulai tanggal 1 Januari 2014. JKN diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. Skripsi ini meneliti persepsi nasabah Asuransi Kesehatan Kumpulan PT. XYZ tentang JKN, sehubungan salah satu prinsip asuransi sosial adalah kepesertaan wajib maka kedepannya nasabah asuransi PT. XYZ juga wajib menjadi peserta JKN. Sebanyak 29 responden (49%) mempunyai sikap negatif terhadap JKN dan sebyak 30 responden (51%) mempunyai sikap positif terhadap JKN. Dari seluruh variabel independen berupa karakteristik nasabah dan karakteristik perusahaan tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan sikap nasabah terhadap JKN, diduga karena kurangnya informasi yang adekuat mengenai hak dan kewajiban penduduk dalam JKN

---

Indonesia conducts a reformation in health care funding system by covering all citizen’s helath care with National Health Security (NHS) which takes effect on January, 1 2014. NHS is held nationally based on social insurance principals and equity principals. This studies researches the perception of PT. XYZ’s clients which represented by company’s decision maker, about the implementation of NHS. One of the social insurance’s principals is membership mandatory, thereby PT. XYZ’s clients have to obey the law to join the NHS in the future. From all the independent variables which comprise of decision maker’s characteristics and company’s characteristics, both don’t have the correlation significantly with the attitude of the clients on NHS. The respondents whom have negative attitude on NHS count of 29 (49%) and 30 respondents (51%) have positive attitude about NHS. This happens probably because of lack of proper information about the right and the duty of the citizen’s in NHS.

Abstrak: Skripsi ini membahas tentang hubungan faktor-faktor utilisasi pelayanan kesehatan dengan lama hari rawat inap di PT. Bosowa Asuransi selama periode Januari-Oktober 2015 dengan menggunakan metode kuantitatif dan design penelitian cross sectional. Teknik pengumpulan data dengan data primer yang diperoleh dari data sekunder dari report klaim PT. Bosowa Asuransi kemudian diambil data khusus klaim rawat inap. Hasilnya diperoleh bahwa usia, jenis kepesertaan dan klasifikasi penyakit memiliki hubungan yang signifikan terhadap lama hari rawat, yaitu memiliki nilai p-value ≤0,05 sementara jenis kelamin, kelas perawatan dan tipe PPK tidak berhubungan signifikan secara statistik dengan lama hari rawat, yaitu memiliki nilai p-value > 0,05. Kata Kunci : Utilisasi, Lama Hari Rawat, Klaim Rawat Inap

---

This study discusses the relationship factors of health service utilization by long days of hospitalization in health insurance participants PT. Bosowa Insurance during the period from January to October 2015 by using a quantitative method and cross sectional study design. Based on collection techniques derived from secondary from the report claim PT. Insurance Bosowa then taken specific based on hospitalization claims. The result showed that age, the type of membership and classification of the disease has a significant relationship to the length of stay, which has a p-value ≤0,05 while gender, class and type provider care not statistically significantly associated with length of stay, which has p-value> 0.05. Keywords : Utilization, length of stay, Inpatient Care Claims

Abstrak:

ABSTRAK This thesis discusses the demand pattern of outpatient care in those commercial health insurance in Indonesia by using outpatient claims data at 2.566.850 million. Using quantitative esearch method with cross sectional design. The results showed that outpatient demand on the commercial health insurance participants related to the characteristics of participants, the diagnosis of disease, characteristic of health insurance benefits, and types of health care facilities. The dominant predictor affecting the demand are tuberculosis and the benefits of unlimited ceiling. As a suggestion for a national social health insurance policy, outpatient premium is amounting to Rp 3,112 per person per month and outpatient premium for commercial health insurance is amounting to Rp 115,665. Keywords: Demand, health insurance

Abstrak: Skripsi ini membahas analisis umur, jenis kelamin, wilyah tempat tinggal dan diagnosis penyakit terhadap tingkat utilisasi dan biaya klaim Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bapel JPKM PT X di RS P. Penelitian ini adalah penelitian deskriptik analitik dengan desain crosssectional atau potong lintang. Hasil penelitian menyarankan di lakukannya manajemenutilisasasi secara berkelanjutkan dan memperhatikan faktor usia, jenis kelamin, wilayah tempattinggal dan diagnosis. Faktor lain yang perlu diperhatikan adalah lama hari rawat. Kata Kunci :Utilisasi

---

This study analyzes age, gender, diagnosis, lenght of stay, and diagnosis of disease ofparticipants on the level of utilization and claim cost in Health care program in Bapel JPKM PTX di RS P. This is describe about descriptic analytical study use cross sectional design. Theresults of this study suggest Skripsi ini membahas analisis umur, jenis kelamin, wilyah tempattinggal dan diagnosis penyakit terhadap tingkat utilisasi dan biaya klaim Program JaminanPemeliharaan Kesehatan Bapel JPKM PT X di RS P. Penelitian ini adalah penelitian deskriptikanalitik dengan desain cross sectional atau potong lintang. Hasil penthat it is need to considerother factors besides age, gender, diagnosis and status of participants. Same factors needs to beconcerned are leght of stay and type of health care.Key word :Utilization.

Abstrak: Abstrak

Tesis ini bertujuan untuk melakukan analisis implementasi administrasi klaim Jamkesmas di rumah sakit vertikal tahun 2012. Latar belakang permasalahan dalam penelitian ini adalah banyaknya permasalahan di rumah sakit daerah akibat keterlambatan klaim seperti cash flow rumah sakit, pembayaran insentif yang terlambat, dan pembelian obat terhambat. Di rumah sakit vertikal, efek dari keterlambatan pengajuan klaim Jamkesmas belum diketahui, karena belum pernah ada laporan tertulis mengenai implementasi administrasi klaim Jamkesmas sementara data dari Rekapnas menunjukkan adanya keterlambatan klaim di rumah sakit vertikal. Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan melakukan wawancara mendalam dari informan terpilih.

Hasil penelitian menunjukkan dari berdasarkan kepada teori implementasi kebijakan Edward III faktor komunikasi, sumber daya, disposisi dan birokrasi, serta kendala yang menyebabkan keterlambatan klaim.

Kesimpulannya,implementasi administrasi klaim Jamkesmas di rumah sakit vertikal telah berjalan baik meskipun ada kendala,yaituhambatan faktor komunikasi, sumber daya, dan komitmen. Kedua, belum ada pengawasan langsung terhadap jalannya proses administrasi klaim Jamkesmas di RS vertikal baik oleh Kemenkes ataupun rumah sakit. Saran peneliti bagi Kemenkes adalah membentuk tim casemix di setiap rumah sakit, dan menyusun format pengawasan sistem klaim.

This thesis aims to undertake an analysis of the implementation of the administrative claims Jamkesmas at hospital owned by Ministry of Health (MoH) in 2012. Background problem in this research is the large number of problems in the hospital area due to the delay in the claim such as cash flow, the incentive payment is late, and the purchase of drugs inhibited. At the hospital, the vertical effects of the delay in filing claim Jamkesmas unknown, because there has never been a written report regarding the implementation of the administrative claims data from temporary Jamkesmas national data claims showed a delay in hospital owned by MoH claims. This study used a qualitative approach by doing in-depth interviews of the selected informant.

The results showed of policy implementation based on the theory of Edward III communication factors, resources, disposition and bureaucracy, as well as the obstacles that cause delays in claims.

In conclusion, the implementation of administration claims Jamkesmas vertical hospital was going well despite the constraints, obstacles to communication factors, resources, and commitment. Second, there has been no direct supervision over the course of the administrative proceedings at hospital owned by MoH Jamkesmas claims either by Ministry of Health or the hospital itself. Advice for Ministry of Healthare forming teams of casemix at every hospital, and composing format of supervision claims.