Abstrak: Sejak diimplementasikannya program Jaminan Kesehatan Nasional tanggal 1Januari 2014, telah ditemukan banyaknya indikasi fraud yang dilakukan olehberbagai pihak, terutama pihak fasilitas kesehatan. Sebagai respon atas haltersebut pemerintah, dalam hal ini Kementerian Kesehatan, menerbitkanPermenkes Nomor 36 Tahun 2015 yang mengatur tentang pencegahan fraud.Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif kualitatif dengan melibatkan pakardalam bidang fraud sebagai narasumber. Tujuan dari penelitian ini adalah untukmeramalkan efektivitas dari Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 dalammemberantas fraud yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan. Hasil daripenelitian menunjukan bahwa Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 dinilai belumakan efektif dalam memberantas fraud di fasilitas kesehatan. Hal ini disebabkankarena komitmen Dinas Kesehatan dan pemberi pelayanan kesehatan yang masihmeragukan, dasar hukum pembentukan Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 yangmasih belum kuat, dan terakhir Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 dinilai belumkomprehensif bila dijadikan sebagai strategi anti fraud.
Kata Kunci: Fraud, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Kebijakan, Kecurangan, Permenkes Nomor 36 Tahun 2015

---

Indonesia National Health Insurance (JKN) program has officially started onJanuary 1, 2014. Right after that the indication of fraud arise which done byvarious party, especially by the healthcare providers. As the response, Ministry ofHealth Indonesia has issued Minister of Health Decree Number 36/2015 that rulesabout fraud prevention. This type of research is a descriptive-qualitative whichask the fraud experts to forecast the effectiveness of that fraud prevention policy.The aim of this research is to review the prospect of the implementation of fraudprevention policy in order to combat fraudulent act in healthcare providers inIndonesia. The result of this study shows that fraud prevention policy tend to lesseffective in combating fraudulent act. This could happen, according to fraudexperts, because of the decree design is not enough comprehensive as a counterfraud strategy, also there is no clear cause of action, and the last to concern is thelack of commitment of District Health Offices and healthcare providers tocooperate.
Keywords: Fraud, Fraudulent Act, Indonesia National Health Insurance (JKN),Minister of Health Decree Number 36/2015, Policy.

Abstrak: Penelitian ini menganalisis faktor-faktor yang berhubungan dengan penerimaan teknologi Mobile JKN pada peserta JKN. Penelitian ini dengan desain penelitian cross-sectional menggunakan data primer menggunakan kuesioner. Sampel keseluruhan yang diperoleh adalah 298 sampel yang terdiri dari 147 sampel bukan pengguna Mobile JKN dan 151 pengguna Mobile JKN. Uji hubungan dianalisis dengan menggunakan metode analisis SEM.

Abstrak: Puskesmas Kecamatan Duren Sawit menerima rata-rata kunjungan pasien hipertensisebanyak 1161 pasien JKN dengan rata-rata 19,6% akan dirujuk ke fasilitas kesehatantingkat lanjut dalam kurun waktu satu bulan. Tujuan penelitian untuk mengevaluasiefektivitas Puskesmas Duren Sawit sebagai gatekeeper dalam penanganan pasienhipertensi peserta JKN 2016. Penelitian ini menggunakan metode kualitatif denganmelakukan wawancara mendalam kepada petugas terkait dan FGD kepada pasienhipertensi. Kerangka pikir dasar penelitian dengan menganalisis unsur fasilitas kesehatandan unsur pasien. Hasil penelitian menunjukkan puskesmas belum melakukanpenanganan pasien JKN penderita hipertensi secara komprehensif. Hal ini ditunjukkandengan belum adanya poliklinik khusus PTM, SOP khusus penanganan hipertensi,kurangnya promosi kesehatan terkait hipertensi di luar dan di dalam gedung, serta belummemanfaatkan sistem informasi manajemen dalam penanganannya. Penelitian inimenyimpulkan bahwa keputusan untuk merujuk karena adanya komplikasi pasien,kurangnya ketersediaan obat, sarana pendukung yang kurang optimal, dan kurangnyapromosi kesehatan. Bagi puskesmas agar mengembangkan skema penanganan pasienhipertensi lebih komprehensif, bagi BPJS kesehatan agar dapat memberikan rewardkepada puskesmas bila melakukan penanganan penderita hipertensi secara kontinu, sertadinas kesehatan berkomitmen untuk mengembangkan program KPLDH.Kata Kunci: Gatekeeper, rujukan, obat, tenaga kesehatan, BPJS Kesehatan, promosikesehatan, SOP, komplikasi, KPLDH

---

Public Health Center of Duren Sawit receives an average visit hypertensive patients asmany as 1161 patients JKN which average 19.6% of them were referred to hospital inone month. The aim of research is to evaluate the effectiveness of Public Health Center ofDuren Sawit as Gatekeeper in the treatment of patients with hypertension on participantsof JKN 2016. This study used a qualitative method by conducting in-depth interviews toofficers and FGD related to patients of hypertension. Frame of basic research byanalyzing the elements of health facilities and elements of the patient. The results showedhealth centers have not made the treatment of patients with hypertension JKNcomprehensively. This is indicated by the absence of a special poly PTM, SOP ofhypertension management, lack of health promotion related to hypertension outside andinside the building, and also management information systems have not handledproperly. This study concludes referral of patient due to decisions of patient,complications problem, lack availability of the drug, less optimal of support, and lack ofhealth promotion. Public Health Center should be develop a scheme for the treatment ofpatients with hypertension with more comprehensive, BPJS of health should be providerewards to Public Health Centers after success handling patients with hypertension iscontinuously, and the health department should be commit to develop KPLDH program.Kata Kunci: Gatekeeper, referral, medicine, clinics, BPJS of Health, health promotion,SOP, complication, KPLDH.

Abstrak: Program Jaminan Kesehatan Nasional yang menganut Social Health Insurancesalah satu cirinya adalah kepesertaan wajib. Oleh karena itu seluruh penduduk Indonesiadiwajibkan untuk menjadi peserta program JKN yang dikelola oleh BPJS Kesehatan.Selain menjadi peserta BPJS Kesehatan, masyarakat dapat menjadi peserta jaminan kesehatan lainnya yang dikelola asuransi kesehatan komersial/ badan penjamin lainnya. Untuk menanggulangi dampak dari asuransi rangkap atau over insurance tersebut makadiperlukan coordination of benefit.Tesis ini mengkaji mengenai tata laksana, manfaat yang diharapkan, dan potensi dampak yang bisa terjadi akibat pelaksanaan Coordination of Benefit (COB) antara BPJS Kesehatan dengan asuransi kesehatan komersial/ badan penjamin lainnya.Penelitian ini adalah penelitian kualitatif.Hasil penelitian menyatakan bahwa COB yang akan dilaksanakan di programJKN berbeda dengan COB di Amerika. Tata laksana COB di JKN dibedakan menurutfasilitas kesehatan rujukan yang sudah dan belum kerjasama dengan BPJS Kesehatan.Manfaat dari COB diantaranya adalah membantu mempercepat pencapaian Universal health Coverage, memberikan manfaat lebih kepada peserta COB, efisiensi, dana suransi kesehatan komersial masih dapat survive. Sedangkan potensi dampaknya salah satu diantaranya adalah adanya fraud yang dilakukan rumah sakit.Saran dari penelitian ini perlunya mempertimbangkan pemberlakuan pelayanan kesehatan rujukan berdasarkan tarif INA CBGs di seluruh rumah sakit atau integrasi data klaim antara BPJS Kesehatan dengan asuransi kesehatan komersial/badan penjamin lainnya berbasis teknologi informasi, sosialisasi kepada peserta dan provider COB, dan perlunya penelitian lebih lanjut mengenai implementasi COB tersebut. Kata kunci: Kepesertaan wajib, Over insurance, Coordination of Benefit

---

National Health Insurance programme that adheres to the Social HealthInsurance one character is mandatory participation. Therefore, the entire population ofIndonesia are required to participate in a JKN programme administered by BPJSKesehatan. In addition to being participants BPJS Kesehatan, the public can becomeinsured member who managed by commercial health insurance/other guarantee agency.To mitigate the impact of double coverage or over insurance required the coordinationof benefit.Tihis thesis examines the governance, expected benefits, and the potentialimpacts that could occur as a result of the implementation of the Coordination ofBenefits (COB) between BPJS Kesehatan with commercial health insurance/ otherguarantee entities. This study is a qualitative research.The study states that the COB programme that will be implemented in JKN isdifferent with COB in America. COB governance in JKN differentiated according to thereferral health facilities that have and have not been cooperative with BPJS Kesehatan.Benefits of COB there is to help accelerate the achievement of universal healthcoverage, provide more benefits to participants COB, efficiency, and commercial healthinsurance can still survive. While the one of potential impact is a fraud committedhospital.Suggestions from this study need to consider the implementation of health carereferral based CBGs INA rates across hospitals or claim data integration between BPJSKesehatan with commercial health insurance / other guarantor entities based oninformation technology, socialization COB to participants and providers, and the needfor further research on the implementation of the COB.Keywords: Mandatory participation, Over insurance, coordination of benefits