Latar belakang: Ketidaklengkapan rekam medis merupakan salah satu penyebab sehingga berkas klaim sering kali tidak lengkap atau tidak tepat waktu. Banyaknya klaim yang tidak berhasil berhubungan dengan penundaan pembayaran klaim JKN oleh BPJS Kesehatan menggangu cash flow RSKD Duren Sawit. Oleh karena itu, rumah sakit perlu melakukan penelitian tentang cara pengisian lengkap rekam medis yang baik. Tujuan: Mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan kelengkapan dokumentasi rekam medis dan bagaimana faktor-faktor tersebut mempengaruhi proses pembayaran klaim BPJS untuk pasien yang menjalani rawat inap non jiwa di RSKD Duren Sawit dan bagaimana upaya untuk mengurangi klaim pending serta mencegah klaim pending berulang. Metode: Penelitian ini menggunakan pendekatan deskriptif analitik dengan metodologi penelitian kualitatif, dilaksanakan wawancara mendalam dengan informan yang dianggap dapat memberikan informasi yang akurat dan relevan untuk studi tersebut yang melibatkan pengumpulan dan detail dari data klaim pending yang belum terselesaikan, dibagi berdasarkan berbagai aspek masalahnya. Hasil: Penelitian ini menunjukkan bahwa tingkat kelengkapan berkas klaim BPJS pasien rawat inap di RSKD Duren Sawit cukup baik, terutama terkait identitas peserta. Namun, terdapat kelemahan signifikan dalam kesesuaian pengkodean yang memerlukan perbaikan. Penyebab utama klaim yang tertunda adalah ketidaksesuaian pengkodean dan kelengkapan hasil pemeriksaan penunjang. Ketidaklengkapan dokumen klaim dapat mengganggu arus kas rumah sakit, berpotensi mempengaruhi pembayaran gaji pegawai dan penyediaan obat-obatan. Penelitian ini merekomendasikan penguatan manajemen dan pelatihan bagi staf untuk meningkatkan kelengkapan dan akurasi berkas klaim, menekankan pentingnya peningkatan sistem dokumentasi dan pengelolaan rekam medis dalam mendukung kelancaran proses klaim BPJS.

Incomplete medical records are one of the causes of claim files often being incomplete or not submitted on time. The large number of unsuccessful claims related to the delays in payment of JKN claims by BPJS Kesehatan disrupts the cash flow of RSKD Duren Sawit. Therefore, the hospital needs to conduct research on how to properly fill out complete medical records. The objective is to identify the factors related to the completeness of medical record documentation and how these factors affect the BPJS claim payment process for patients undergoing non-psychiatric hospitalization at RSKD Duren Sawit, as well as efforts to reduce pending claims and prevent recurring pending claims. This study uses a descriptive analytical approach with qualitative research methodology, conducting in-depth interviews with informants deemed capable of providing accurate and relevant information for the study, involving the collection and details of unresolved pending claim data, categorized based on various aspects of the problems. The study shows that the completeness of BPJS claim files for inpatients at RSKD Duren Sawit is quite good, particularly regarding patient identity. However, there are significant weaknesses in coding conformity that require improvement. The main causes of pending claims are coding discrepancies and the completeness of supporting examination results. Incomplete claim documents can disrupt the hospital's cash flow, potentially affecting employee salary payments and the provision of medications. This study recommends strengthening management and training for staff to enhance the completeness and accuracy of claim files, emphasizing the importance of improving documentation systems and medical record management to support the smooth processing of BPJS claims.   Keywords: Keywords: BPJS, complete claim files,pending claims, diagnosis coding, medical record

Salah Satu Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit Khusus Daerah (RSKD) adalah kelengkapan pengisian rekam medis 1x24 jam setelah selesai pelayanan sebesar 100%. Indikator mutu kelengkapan Rekam Medis Elektronik (RME) di RSKD Duren Sawit pada tahun 2022 belum mencapai 100%. Penilaian kelengkapan RME secara kuantitatif pada RME rawat jalan masih belum terlaksana. Tujuan penelitian ini adalah menganalisis faktor determinan kelengkapan pengisian RME di Poliklinik Non Jiwa RSKD Duren Sawit. Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus, untuk menggali fenomena kelengkapan pengisian RME di Poliklinik Non Jiwa RSKD Duren Sawit. Hasil penelitian menunjukkan kelengkapan pengisian RME di Poliklinik Non Jiwa RSKD Duren Sawit sebesar 70% dan belum memenuhi SPM kelengkapan RME. Faktor yang berkontribusi berhubungan dengan Sumber Daya Manusia, sarana dan prasarana serta internalisasi Standar Prosedur Operasional (SPO) terkait RME. Usulan tindak lanjut yang dapat dilakukan adalah meliputi struktur dan proses yang berkontribusi antara lain pembuatan dan sosialiasi SPO kelengkapan isi RME, melibatkan kelengkapan pengisian rekam medis dalam penilaian kerja SDM kesehatan dan perbaikan media RME.

ABSTRAK Dokumen asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk kepentingan pasien maupun perawat, akan tetapi pada kenyataannya kelengkapan dokumen masih banyak ditemukan yang isinya belum lengkap. Alasan dilakukan penelitian ini karena perawat memiliki persepsi yang berbeda – beda terhadap pelaksanaan dan penyebab ketidaklengkapan dokumen asuhan keperawatan tersebut. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kelengkapan dokumen asuhan keperawatan, mendeskripsikan kaitan antara pengetahuan perawat, motivasi perawat dan supervisi atasan dengan kelengkapan dokumen asuhan keperawatan. Metode penelitian ini adalah studi kasus dengan pendekatan kualitatif. Teknik pengumpulan data dengan observasi dan wawancara mendalam. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelengkapan pengisian dokumen asuhan keperawatan didapatkan masih banyak yang kosong dan tidak lengkap. Aspek yang dinilai adalah pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi keperawatan, otentifikasi, resume keperawatan dan evaluasi keperawatan. Kesadaran perawat untuk melengkapi setiap bagian dokumen asuhan keperawatan masih kurang. Walaupun perawat sudah mempunyai pengetahuan mengenai dokumen asuhan keperawatan, namun ternyata belum ada motivasi karena kurangnya pengakuan, tanggung jawab dan pengembangan potensi individual. Selain itu, tidak ada supervisi dari atasan berupa pengarahan, bimbingan, observasi,  dan evaluasi kepada perawat. Saran dari penelitian ini adalah bahwa kelengkapan dokumen di departemen rawat inap MRCCC Siloam Hospitals Semanggi harus menjadi perhatian pihak manajemen, selain itu disadari membutuhkan pelatihan teknis pengisian dokumen asuhan keperawatan serta memberikan reward dan punishment kepada perawat serta supervisi oleh kepala ruangan. Kata Kunci : kelengkapan dokumen, asuhan keperawatan, rumah sakit.

 ABSTRACT Nursing care document is required for the benefit of patients and nurses. The fact, however, shows that there are a lot of incomplete nursing care documents. The research is carried out due to different perception as to the compliance and the causes of this incompleteness. The objective of this research is to analyze nursing care document completion. Spesific objectives are to describe the relationship between the nurses’s knowledge, motivation and supervision and nursing care document completion. This is a case-study in MRCCC Siloam Hospitals Semanggi using qualitative approach. Data collection techniques are observation and in-depth interview. The result showed that most of nursing care document were incomplete and empty. This component were nursing assessment, nursing diagnoses, nursing plan, nursing implementation, authentication, and evaluation of nursing resume. The nurses had low awareness on completing each of the document completion. Although the nurses understand nursing care document, they did not obtain sufficient motivation such as recognition, responsibility and personal potential development. In addition, there were lack of supervision, direction, guidance, observation and evaluation. It is suggested that MRCCC Siloam Hospitals Semanggi pay more attention on the document completion at the inpatient department. It is also suggested to organize trainings on how to fill out nursing care documents as well as improve motivation through reward and punishment schemes and supervision by the head nurse. Keywords: document completion, nursing care, hospital