Abstrak:

ABSTRAK Nama : Wita Prominensa Program Studi  : Kajian Administrasi Rumah Sakit Judul : Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Proses Revisi Berkas Penyebab Terhambatnya Pencairan Klaim BPJS Pasien Rawat Inap di RS. XYZ Jakarta tahun 2015. Penelitian dengan pendekatan kualitatif dan kuantitatif ini secara umum bertujuan untuk menggali lebih dalam faktor yang berhubungan dengan proses revisi berkas klaim pasien BPJS rawat inap dimana secara tidak langsung menjadi penyebab terhambatnya proses pencairan klaim BPJS rawat inap tahun 2015. Penelitian dilakukan selama 4 (empat) bulan Sejak Februari hingga Mei 2016, dengan mengambil 235 sampel dari total populasi 568 berkas yang bermasalah penyebab klaim pending, yakni berkas yang dikembalikan dan harus direvisi selama 4 bulan terakhir tahun 2015 (September – Desember 2015). Pendekatan kualitatif dilakukan dengan metode wawancara mendalam untuk mencari hubungan faktor 5M (Man, Money, Methode, Material, Machine) terhadap revisi berkas yang mempengaruhi klaim pending. Wawancara dilakukan peneliti kepada seluruh pihak terkait pengelolaan klaim BPJS rawat inap sejumlah 14 informan dengan menggunakan pedoman wawancara. Sementara pendekatan kuantitatif dilakukan dengan metode checklist telaah berkas dan observasi untuk mencari hubungan faktor proses (alur penerimaan berkas, kelengkapan berkas, proses coding, proses entry, verifikasi) terhadap revisi berkas yang mempengaruhi klaim pending. Hasil penelitian kualitatif, diketahui bahwa kebijakan secara operasional belum dioptimalkan, tim casemix baru dibentuk sejak Februari 2016 (RS menerima BPJS sejak 2014), kinerja masih multijobdesk, sosialisasi dan edukasi belum merata, monitoring atau evaluasi belum diterapkan maksimal. Sementara analisa kuantitatif didapatkan bahwa faktor dominan  penyebab revisi pada masing–masing kategori pasien BPJS berbeda, yakni; ada pasien PBI faktor dominan ada pada proses verifikasi yang lama justru menyebabkan revisi menjadi cepat; pada Non PBI sesuai kelas faktor dominan dipengaruhi oleh kelengkapan berkas, sama halnya dengan Non PBI upgrade. Secara umum, proses revisi berkas berhubungan dengan proses coding, kelengkapan berkas, proses entry serta proses verifikasi, dengan faktor dominan dipengaruhi oleh variabel kelengkapan berkas. Dari penelitian ini diperoleh kesimpulan bahwa sangat diperlukan kebijakan untuk menetapkan Standar Operational Procedure, mengoptimalkan dengan memfokuskan tim Casemix tanpa multi jobdesk, melakukan sosialisasi, motivasi dan edukasi dalam pelaksanaan casemix. Kata kunci: casemix INA CBGs, BPJS rawat inap, revisi berkas klaim

---

ABSTRACT Name            : Wita Prominensa Program       : Master of Hospital Administration Title              : The Determinants Factors in Revising Process the Files that Impede the BPJS Payment for the In-Patients in XYZ Hospital Jakarta in 2015. In general, the current qualitative-quantitative study aims to investigate the problems related to the file revisions process of the in-patient’s BPJS claim that may impede the searching process of the BPJS claim itself in 2015. The study was conducted for four (4) months, from February to May 2016. The study took 235 random sampling of the 568 problematic files in total that cause the claim into pending, in which the files should be returned and revised for the last four (4) months in 2015 (September to December 2015). The qualitative approach was conducted by thorough interview to find out the relationship between 5M factors (Man, Money, Method, Material, and Machine) and the file revision that causes the claim into pending. The interview with the fourteen (14) informants on the BPJS claim management was conducted based on the interview ethical guidelines. In addition, the quantitative approach was conducted with file searching checklist method and observation. It was conducted to find out the relationship between the process factors (file receiving process, the file completion, coding process, entry process, and verification) and the file revision that causes the claim into pending. The result of qualitative study illustrates that the operational policy has not been optimized. Moreover, the casemix team has just been established since February 2016 (in fact, the hospital has accepted BPJS since 2014), the multijobdesk still remains, socialization and education on the policy have not been spread evenly, and the monitoring or evaluation has not been applied to the greatest degree. Furthermore, the quantitative study depicts that the prevailing factors of the file revision on each BPJS patient category are different. On the PBI patients, the inverted relationship dominant factor of the lengthy verification process speeds up the revision. On the non-PBIs, the dominant factors are on the file completion, same as Non PBI upgrades. Overall, the prevailing factors of the file revision of BPJS generally are coding process, file completion, entry process and verification. Additionally, the dominant related factors is file completion. The current study concludes that the policy to formulate the Standard Operating Procedure is required. In addition, it is necessary to optimize the casemix team without multijobdesk. Furthermore, the socialization, motivation, and education in the casemix are required. Keywords : Casemix INA CBGs, BPJS Inpatient, Revision Claim File.

Abstrak: Selama satu setengah tahun, pengajuan penagihan klaim rawat inap oleh RS AwalBros Pekanbaru kepada BPJS Kesehatan menemui berbagai kendala yaitulamanya menyerahkan berkas penagihan klaim RS yang berdampak terlambatnyaRS menerima pembayaran. Penelitian dengan metode preeksperimental pre testpost test ini mengobservasi waktu proses dan waktu antar proses, mengidentifikasiwaste pada proses penagihan klaim serta melakukan perbaikan jangka pendek danjangka menengah menggunakan metode Lean Six Sigma. Hasil penelitian padabulan April 2015 menunjukkan 98% waktu proses penagihan klaim merupakankegiatan Non Value Added dengan waktu terlama melakukan serah terima berkaspenagihan kepada verifikator BPJS kesehatan adalah 26 hari dan waktu tercepatadalah 12 hari dengan nilai sigma level adalah -3,85 dan defect per million adalah999,943. Setelah dilakukan proses perbaikan dengan metode Lean Six Sigma padabulan September 2015, kegiatan Non Value Added menurun menjadi 92% denganwaktu terlama melakukan serah terima berkas penagihan kepada verifikator BPJSkesehatan adalah 11 hari dan waktu tercepat adalah 3 hari dengan nilai sigma leveladalah 1,48 dan defect per million adalah 68,976 dengan menghasilkan kualitasklaim yang lebih baik terlihat dari hasil rekapitulasi berkas tidak ada berkas yangtidak layak klaim.Kata kunci : Lean Six Sigma, waste, klaim, non value added, defect per million,sigma level

---

During one and a half years, the insurance claim life cycle filling by Awal BrosPekanbaru to BPJS Kesehatan faced many obstacles, such as: longer time tosubmit the billing claims documents that impact to delay on receives payment.This Research using pretest posttest experimental method to observe total time ofinsurance claim life cycle and time between processes, identify the waste, andperform short term and medium-term improvement plan by using Lean Six Sigmamethod. The results of the research in April 2015 showed 98% of billing claimsprocessing time was a Non Value Added activity with the longest time to submitbilling document to BPJS verificator was 26 days, and the fastest time was 12days. The sigma value was -3,85 and defect levels was 999.943 per million. Afterimprovement process by using Lean Six Sigma in September 2015, there weresignificant changes that show non value added acitivity of billing claimprocessing time becomes 92% with the longest time to submit billing document toBPJS verificator was 11 days, and the fastest time was 3 days which values ofsigma level was 1.48 and defect per million was 68.976 with better quality claims.Key words : Lean Six Sigma, waste, Claim, non-value add, defect per million,sigma level

Abstrak: Latar belakang:Besarnya selisih klaim BPJS RSUD Dr. Ben Mboi Ruteng Tahun 2016 dengan pembayaran Klaim oleh BPJS Kesehatan, yakni sebesar Rp. 5.038.707.422, mengganggu cashflow rumah sakit, dimana penerimaan rumah sakit 75% berasal dari pembayaran BPJS Tujuan:Penelitian ini bertujuan mendeskripsikan hubungan antara faktor kelengkapan resume medis, faktor ketepatan pengisian resume, faktor kelengkapan sistem informasi, faktor ketepatan sistem informasi pada berkas klaim BPJS pasien rawat inap di RSUD Dr. Ben Mboi Ruteng dengan pembayaran oleh pihak BPJS. Metode:Penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan desain cross sectional. Sampel berjumlah 504 berkas klaim, yaitu berkas klaim dengan 5 kode INA-CBGs terbanyak. Pengumpulan data menggunakan pedoman checklist. Data terkumpul dianalisis dengan metode analisis univariat, bivariat, uji ChiSquare dan analisis multivariat uji regresi logistic. Hasil:Terdapat10,9% tidak lengkap resume medis, Terdapat 13,1% yang tidak tepat dalam pengisian resume medisnya. Terdapat 7 % berkas klaim tidak tepat sistem informasinya. Sedangkan kelengkapan sistem informasi tidak memiliki masalah karena semuanya lengkap sistem informasinya. Berdasarkan analisis bivariat, didapatkan hubungan bermakna pada kelengkapan dan ketepatan resume medis dan kelengkapan sistem informasi dengan pembayaran BPJS. Sedangkan kelengkapan sistem informasi tidak memiliki hubungan bermakna dengan pembayaran BPJS. Hasil analisis multivariat didapatkan ketepatan sistem informasi paling berhubungan dengan pembayaran BPJS. Kesimpulan: Terdapat hubungan yang bermakna antara kelengkapan [Type text] [Type text] [Type text] resume medis dengan pembayaran BPJS (hasil verifikasi), terdapat hubungan yang bermakna antara ketepatan resume medis dengan pembayaran BPJS (hasil verifikasi), tidak Terdapat hubungan yang bermakna antara kelengkapan sistem informasi dengan pembayaran BPJS (hasil verifikasi), terdapat hubungan yang bermakna antara ketepatan sistem informasi dengan pembayaran BPJS (hasil verifikasi). Kata Kunci : Berkas klaim BPJS Pasien Rawat Inap, Pembayaran BPJS Background: The magnitude of the difference in claims BPJS RSUD Dr. Ben Mboi Ruteng Year 2016 with Claim payment by BPJS Health, which is Rp. 5,038,707,422, disturbing hospital cashflow, where hospital admission 75% comes from BPJS payments Purpose: This study aims to describe the relationship between medical resume completeness factor, precision resume filling factor, information system completeness factor, accuracy factor of information system on claim file BPJS Of inpatients in RSUD Dr. Ben Mboi Ruteng with payment by BPJS. Method: This research is quantitative research with cross sectional design. The sample totals 504 claim files, which are claims files with the 5 most INACBGs codes. Data collection using checklist guidelines. The collected data were analyzed by univariate analysis, bivariate, ChiSquare test and multivariate analysis of logistic regression test. Result: There are 10,9% incomplete medical resume, There is 13.1% which is not proper in filling of medical resume. There is a 7% improper claim file for its information system. While the completeness of the information system does not have a problem because everything is complete information system. Based on bivariate analysis, there is a significant correlation on completeness and accuracy of medical resume and completeness of information system with payment of BPJS. While the completeness of the information system has no significant relationship with the payment BPJS. Multivariate analysis results obtained information system accuracy most related to the payment BPJS. Conclusion: There is a significant relationship between medical resume completeness and BPJS payment (verification result), there is a significant correlation between the accuracy of medical resume with payment BPJS (verification result), no significant relationship between the completeness of [Type text] [Type text] [Type text] information system with payment BPJS (verification result) , There is a significant relationship between the accuracy of information systems with payment BPJS

Abstrak:

---

Abstrak: Fungsi dari berkas rekam medis melibatkan aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian dan pendidikan, aspek dokumentasi. Mengingat pentingnya fungsi berkas rekam medis, ditentukan standar kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebesar 100% berdasarkan indikator mutu rekam medis nasional. Rendahnya capaian mutu kelengkapan isi berkas rekam medis pasien rawat inap di RS XYZ Tangerang Selatan menjadi dasar dilakukannya penelitian ini. Hasil penelitian pada berkas rekam medis pasien rawat inap periode bulan Juli-September 2018, rendahnya angka pencapaian kelengkapan dan legalitas isi berkas rekam medis pasien rawat inap disebabkan oleh beberapa faktor. Jenis penelitian menggunakan penelitian kualitatif, dengan pedoman wawancara mendalam, telaah dokumen dan pedoman observasi. Rendahnya angka kelengkapan dan legalitas isi berkas rekam medis pasien rawat inap disebabkan oleh unsur input, proses. Pada output didapatkan angka kelengkapan dan legalitas isi berkas rekam medis pasien rawat inap di RS XYZ Tangerang Selatan kurang dari 100%. Hal ini menggambarkan belum sesuainya alur pelayanan yang diberikan dengan prosedur tetap yang berlaku, sehingga menurunkan mutu pelayanan RS dan tidak adanya pemenuhan aspek pengaturan hukum

---

The function of the medical record involves administrative aspects, medical aspects, legal aspects, financial aspects, research and education aspects, documentation aspects. Considering the importance of the medical record functions, the filling standard in the medical record file is determined by 100% based on the national medical record quality indicator. The low achievement of the completeness quality in the contents of the inpatients medical record files at RS XYZ Tangerang Selatan become the reason of this research. Based on the results of research conducted at RS XYZ Tangerang Selatan in the inpatients medical record file in the period July-September 2018, the low number of achievement was caused by several factors. This design of research uses qualitative research, with in-depth interview guidelines, document review and observation guidelines. The low number of completeness and legality of the inpatient medical record file contents caused by input elements, process elements. In the output, the completeness number and legality of the inpatients medical record file at RS XYZ Tangerang Selatan under 100%. This illustrates the incompatibility of services provided by the prevailing fixed procedures, thereby reducing the quality of hospital services and the absence of compliance with aspects of legal regulation

Abstrak: Tujuan penelitian ini adalah diketahuinya proporsi kelengkapan resume medis pasien BPJS rawat inap selama bulan Maret 2017 berdasarkan empat komponen yakni komponen identifikasi pasien, laporan penting, autentifikasi penulis, dan catatan yang baik, serta mengetahui gambaran kelanacaran pengajuan klaim BPJS. Penelitian ini juga bertujuan untuk mengetahui hubungan antara variabel independen, yaitu kelengkepan resume medis pasien rawat inap bulan Maret terhadap variabel dependen yaitu kelancaran pengajuan klaim. Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif yang dilaksanakan dengan observasi menggunakan daftar tilik, desain dari penelitian ini adalah cross sectional dengan sample seluruh lembar resume medis pasien rawat inap pada bulan Maret 2017 di Rumah Sakit Masmitra Bekasi yakni sebanyak 145 resume medis. Analisis data dalam penelitian ini menggunakan uji Chi Square. Hasil penelitianini didapatkan bahwa dari empat komponen jumlah jumlah hasil rekapitulasi kelengkapan resume medis yang lengkap rata-rata 124(85%) dan tidak lengkap 21(15%). Klaim BPJS yang lancar 118 (81%) dan yang tidak lancar 27 (18.6%). Hasil uji Chi Square. didapatkan P-value 0.007 < 0,05 maka ada hubungan antara kelengkapan resume medis dengan kelancaran klaim ke BPJS di Rumah Sakit Mamitra Bekasi Berdasarkan hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa kelengkapan resume medis dapat mempengaruhi kelancaran klaim. Dari keempat komponen diatas yang berhubungan terhadap kelancaran klaim ke BPJS adalah komponen laporan penting dan komponen catatan yang baik. Untuk mengurangi ketidaklengkapan resume medis dan memperlancar pengajuan klaim diharapkan dokter dapat mengisi resume dengan lengkap dan benar agar tingkat kelengkapan mencapai standar 100% serta petugas rekam medis perlu melakukan analisis kuantitatif dan kualitatif.
Kata Kunci : Resume Medis; Kelancaran Klaim; BPJS

Abstrak: Latar belakang: Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali adalah satu-satunya rumah sakit di Provinsi Bali yang memberikan pelayanan kesehatan jiwa. Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali adalah rumah sakit milik pemerintah Provinsi Bali yang terletak di kabupaten Bangli. Rumah sakit ini melayani pasien dengan kategori pasien umum, pasien Askes PNS, BPJS Kesehatan, Pasien Jamsostek, Pasien JKBM. Prosedur pengajuan klaim BPJS di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali mengalami masalah tidak lengkapnya berkas klaim pasien rawat inap sehingga hal ini merupakan masalah yang berpengaruh terhadap pendapatan rumah sakit. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk melakukan pengkajian berbagai faktor permasalahan dalam kelemahan sistem klaim BPJS Kesehatan terhadap pasien rawat inap yang menjalani perawatan di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali, Metode: Penelitian ini menggunakan metode campuran yakni kuantitatif dan kualitatif. Data kuantitatif akan melakukan telaah berkas secara retrosepktif untuk menilai ketiga aspek yang berperan dalam penolakan berkas klaim yaitu kelengkapan berkas, ketepatan resume medis, dan kelengkapan resume medis. Analisis data dilakukan melalui estimasi rasio odds. Data kualitatif didapat melalui deep interview terhadap narasumber yang relevan terkait dengan pengajuan berkas klaim BPJS. Hasil: Penelitian ini menemukan berkas klaim tidak lengkap memiliki risiko 25 kali untuk mengalami klaim pending, resume medis yang tidak lengkap memiliki risiko 36 kali lebih besar untuk mengalami klaim pending, dan resume medis yang tidak tepat memiliki risiko 19 kali untuk mengalami klaim pending. Melalui analisis kualitatif didapatkan adanya bukti pendukung bahwa kelengkapan berkas merupakan hal yang sering terlewatkan dalam proses pengecekan sehingga menyebabkan penyerahan berkas klaim yang tidak lengkap dan berujung pada penolakan klaim dan membutuhkan revisi. Simpulan: Kelengkapan berkas klaim, ketepatan resume medis, kelengkapan resume medis sangat menentukan keberhasilan suatu klaim BPJS Kesehatan. Kata kunci: berkas klaim, BPJS, kelengkapan berkas Background: Mental Hospital of Bali Province is the only hospital in Bali Province that provides mental health services. Mental Hospital of Bali Province is a hospital owned by the government of Bali Province located in Bangli district. This hospital caters to patients with categories of general patients, Askes, BPJS Health, Patients Jamsostek, Patients JKBM. BPJS claims filing procedure at Bali Province Mental Hospital has problems with incomplete claims file of inpatient so that this is a problem affecting hospital income. Objective: This study aims to assess various problem faktors in BPJS Health claims system weaknesses to inpatients undergoing treatment at Mental Hospital of Bali Province, Method: This study used a mixed method that is quantitative and qualitative model. Quantitative data will retrospectively review the three aspects that play a role in the denial of claims files, the completeness of the files, the precision of medical resumes, and the completeness of medical resumes. Data analysis was done through estimation of odds ratio. Qualitative data is obtained through deep interviews with relevant sources related to the filing of BPJS claims file. Results: The study found that incomplete files had a 25 times fold risk for pending claims, an incomplete medical resume has 36 times greater risk for pending claims, and inappropriate medical resumes 19 times the risk for pending claims. Through qualitative analysis, there is evidence to support that the completeness of the file is often overlooked in the checking process, causing the submission of incomplete claims file and resulting in the rejection of claims and requiring revisions. Conclusion: Completeness of the claim file, the accuracy of medical resume, the completeness of medical resume are the three most decisive faktors to the success of a BPJS Health claim. Keywords: claim file, BPJS, file completeness

Abstrak: Penelitian ini dilatarbelakangi adanya kejadian pending claims pasien rawat inap BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Umum Hasanah Graha Afiah (RSU HGA) pada bulan pelayanan Januari hingga Desember 2022 sebanyak 493 berkas dari total pengajuan 5.603 berkas (8,8%). Adapun total tagihan yang mengalami penundaan pembayaran klaim sebesar Rp3.924.719.300 dari total yang diajukan Rp27.912.112.900 (14,06%). Kejadian pending claims di RSU HGA seharusnya tidak terjadi atau dapat diminimalisir apabila pengelolaan klaim dapat dikelola dengan baik. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab pending claims pasien rawat inap BPJS kesehatan di RSU HGA, serta memberikan alternatif solusi pengelolaan klaim pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSU HGA. Penelitian ini merupakan penelitian studi kasus dengan pendekatan kualitatif. Pengumpulan data dilakukan di Unit Casemix, Instalasi Rawat Inap, dan Instalasi Rekam Medik RSU HGA, pada bulan April hingga Mei 2023. Sumber data meliputi data primer dan data sekunder. Data primer diambil dengan cara wawancara mendalam dan observasi, sedangkan data sekunder melalui telaah dokumen dan telaah literatur. Hasil penelitian menunjukkan gambaran pending claims pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSU HGA pada tahun 2022 antara lain terkait pengisian resume medis (33,1%), permintaan konfirmasi BPJS Kesehatan terkait masalah medis dan koding (33,1%), ketidaklengkapan berkas penunjang klaim (17,6%), ketidaktepatan pemberian kode tindakan medis (3,6%), diagnosis primer (2,8%) dan sekunder (2,1%), ketidaksesuain administrasi klaim (3,5%), serta kasus KLB yang diklaimkan ke BPJS Kesehatan (4,2%). Terjadinya keterlambatan dalam pengajuan klaim BPJS Kesehatan oleh RSU HGA kepada BPJS Kesehatan dengan rata-rata keterlambatan 5,7 hari. Pending claims dan keterlambatan pengajuan klaim RSU HGA disebabkan karena faktor input dan proses. Faktor input antara lain faktor man yaitu terkait jumlah dan kompetensi SDM, money yaitu ketersediaan dana pelatihan staf, method yaitu ketersediaan peraturan internal RS, dan machine yaitu sistem informasi RS. Sedangkan faktor proses antara lain kelengkapan dan ketepatan waktu pengisian resume medis, kurangnya melampirkan bukti penunjang berkas klaim, ketepatan pemberian kode penyakit dan prosedur, permintaan konfirmasi oleh verifikator BPJS Kesehatan terkait permasalahan medis dan koding, serta administrasi klaim. Peneliti menyarankan kepada manajemen RSU HGA untuk melakukan kajian ulang Analisis Beban Kerja (ABK) Unit Casemix dan penempatan posisi staf koder, meningkatkan kompetensi petugas melalui pelatihan baik internal maupun eksternal, pengembangan sistem informasi yang dimiliki oleh rumah sakit untuk keperluan sosialisasi, monitoring dan evaluasi terkait pengelolaan klaim BPJS Kesehatan, mengembangkan kebijakan pemberian reward dan punishment kepada dokter spesialis, serta mengimplementasikan manajemen risiko SIMRS. Temuan penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan dalam pengembangan kebijakan pengelolaan klaim BPJS Kesehatan di RSU HGA.

---

This research was motivated by the occurrence of pending claims of BPJS Kesehatan inpatients at Hasanah Graha Afiah General Hospital (RSU HGA) in the service month of January to December 2022 as many as 493 files from a total of 5,603 files (8.8%). The total bills that experienced delays in claim payment amounted to Rp3,924,719,300 from the total submitted Rp27,912,112,900 (14.06%). The occurrence of pending claims at HGA Hospital should not occur or can be minimized if claims management can be managed properly. Therefore, this study aims to identify the causes of pending claims of BPJS Kesehatan inpatients at HGA General Hospital, as well as provide alternative solutions for managing BPJS Kesehatan inpatient claims at HGA General Hospital. This research is a case study research with a qualitative approach. Data collection was carried out at the Casemix Unit, Inpatient Installation, and Medical Record Installation of HGA Hospital, from April to May 2023. Data sources include primary data and secondary data. Primary data are taken by means of in-depth interviews and observations, while secondary data through document review and literature review. The results showed a picture of pending claims for BPJS Kesehatan inpatients at HGA Hospital in 2022, including those related to filling out medical resumes (33.1%), BPJS Kesehatan confirmation requests related to medical problems and coding (33.1%), incomplete claim support files (17.6%), inaccuracy in providing medical action codes (3.6%), primary (2.8%) and secondary (2.1%) diagnoses, claims administration discrepancies (3.5%), and outbreak cases claimed to BPJS Kesehatan (4.2%). There was a delay in submitting BPJS Kesehatan claims by HGA Hospital to BPJS Kesehatan with an average delay of 5.7 days. Pending claims and delays in submitting HGA hospital claims are caused by input and process factors. Input factors include man factors, namely related to the number and competence of human resources, money, namely the availability of staff training funds, methods, namely the availability of internal hospital regulations, and machines, namely hospital information systems. Meanwhile, process factors include the completeness and timeliness of filling out medical resumes, the lack of attaching supporting evidence for claim files, the accuracy of providing disease codes and procedures, requests for confirmation by BPJS Kesehatan verifiers related to medical problems and coding, and claim administration. The researcher suggested to the management of HGA Hospital to conduct a review of the Workload Analysis (ABK) of the Casemix Unit and the placement of coder staff positions, improve the competence of officers through training both internal and external, develop information systems owned by the hospital for socialization, monitoring and evaluation purposes related to BPJS Kesehatan claim management, develop reward and punishment policies to specialists, as well as implementing SIMRS risk management. The findings of this research are expected to contribute to the development of BPJS Kesehatan claim management policies at HGA General Hospital.