Abstrak:

---

Abstrak: Sejak awal pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional, banyak sekali permasalahan yang timbul. Permasalah yang banyak menyita perhatian beberapa pihak terkait penyelenggaraan JKN adalah mengenai sistem tarif INA-CBGs. Sistem INA-CBGs diterapkan agar ada standar pengelompokan tarif RS yang akan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan dan mendorong efisiensi tanpa mengurangi mutu pelayanan. Terjadinya selisih negatif di beberapa kasus pada penggunaan sistem INA-CBGs membuat RS harus lebih pintar dalam mengelola biaya. Maka guna mencapai standar pengelompokan biaya dalam sistem INA-CBGs yang sesuai, ada beberapa faktor yang harus dikaji ulang dalam pembuatan sistem tersebut, seperti lama perawatan, tingkat perawatan, pemakaian obat, diagnosa maupun jenis RS. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui analisa perbedaan biaya riil dengan INA-CBGs pada perawatan pasien rumah sakit di Indonesia. Penelitian ini menggunakan metode literature review yang menggunakan data sekunder dari pencarian online yaitu google scholar, Neliti, dan GARUDA. Hasil pencarian literatur yang masuk dalam karakteristik inklusi berjumlah 8 artikel dari tahun 2013-2021 yang membahas perbandingan tarif riil RS dengan INA-CBGs yang didalamnya terdapat faktor-faktor pemungkin adanya selilih tarif. Hasil Penelitian didapatkan faktor kelas perawatan, lama perawatan, tingkat perawatan, diagnosa, jenis perawatan, pemakaian obat, clinical pathway, dan jenis RS. Kesimpulan yang didapatkan adalah beberapa faktor menunjukan signifikan berpengaruh, lama perawatan dan clinical pathway menjadi masalah utama meningkatnya biaya dan mengakibatkan adanya selisih negatif yang merugikan RS. Rekomendasi yang diberikan adalah dengan memperbaiki clinical pathway yang berjalan di RS dan juga mengkaji ulang pembentukan tarif INA-CBGs dilihat dari rata-rata lama perawatan di RS, sehingga INA-CBGs tidak lagi dibawah tarif RS.

---

Since the beginning of the implementation of the National Health Insurance, many problems have arisen. The problem that has attracted the attention of several parties regarding the implementation of JKN is the INA-CBGs tariff system. The INA-CBGs system is implemented so that there is a standard for classifying hospital rates to be paid by BPJS Health and to encourage efficiency without reducing service quality. The occurrence of negative differences in several cases in the use of the INA-CBGs system makes hospitals have to be smarter in managing costs. So in order to achieve the standard cost grouping in the appropriate INA-CBGs system, there are several factors that must be reviewed in the manufacture of the system, such as length of treatment, level of care, drug use, diagnosis and type of hospital. The purpose of this study was to determine the analysis of the difference in real costs with INA-CBGs in hospital patient care in Indonesia. This study uses a literature review method that uses secondary data from online searches, namely Google Scholar, Neliti, and GARUDA. The results of the literature search that are included in the inclusion characteristics are 8 articles from 2013-2021 which discuss the comparison of real hospital rates with INA-CBGs in which there are factors that allow for tariff differences. The results of the study obtained factors of treatment class, length of treatment, level of care, diagnosis, type of treatment, drug use, clinical pathway, and type of hospital. The conclusion obtained is that several factors show a significant effect, length of treatment and clinical pathways are the main problems increasing costs and resulting in a negative difference that is detrimental to the hospital. The recommendations given are to improve the clinical pathways that run in hospitals and also review the formation of INA-CBGs rates in terms of the average length of stay in hospitals, so that INA-CBGs are no longer below hospital rates.

Abstrak: ABSTRAKPenelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran proses manajemen klaim persalinan Rumah Sakit ?X? dan Rumah Sakit ?Y? oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Kantor Cabang Utama Bogor Tahun 2015 dengan melihat alur proses manajemen klaim dan jumlah klaim persalinan yang masuk pada bulan Januari-Maret 2015. Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif kualitatif. Didapatkan rate sebesar 65% untuk persalinan sectio caesaria yang jauh dari standar persalinan sectio caesaria di negara-negara yang ditetapkan WHO, yaitu 5-15%. Selain itu kasus persalinan normal dengan severity level I juga masih ditemukan sebagai kasus rujukan. Kondisi tersebut dapat mengindikasikan kemungkinan fasilitas kesehatan tingkat I yang belum menjalankan fungsinya sebagai gatekeeper secara optimal.

---

ABSTRACTThis study aims to learn the process of child delivery claim management at ?X? Hospital and ?Y? Hospital by The Social Health Security Agency Main Branch Office Bogor 2015, by looking at the process line of claim management and the number of the child delivery claims from January until March 2015. This study is conducted with qualitative-quantitative method. This study finds that the rate number of sectio caesaria is 65%, which is higher than the standard rate given by WHO, namely 5-15%. The cases of vaginal delivery in severity level I also are still be found as referential cases. These conditions indicate that the primary health care institutions haven?t done their good services as gatekeeper.

Abstrak: Manajemen klaim memiliki fungsi yang sangat penting, yaitu pada pembayaranatas pelayanan kesehatan yang telah diberikan menggunakan asuransi (BPJS Kesehatan).Unit ini menentukan arus kas keuangan rumah sakit dan menentukan suatu klaim harussegera dibayar, ditunda maupun ditolak. Penelitian ini menggunakan metode literaturereview yang membahas faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya pending claim BPJSKesehatan di rumah sakit. Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaranpelaksanaan dan faktor-faktor apa saja yang dapat mempengaruhi terjadinya pendingclaim BPJS Kesehatan di rumah sakit serta upaya untuk menguranginya. Untukmemperoleh literatur yang layak uji, dilakukan tinjauan literatur menggunakan pedomanPRISMA. Kemudian didapatkan 15 penelitian yang layak uji. Hasil penelitian ini adalah6 faktor yang mempengaruhi terjadinya pending claim BPJS Kesehatan di rumah sakit,yaitu faktor sumber daya manusia, kebijakan/SOP, sarana dan prasarana, administrasiklaim, faktor eksternal, dan evaluasi. Faktor administrasi klaim merupakan faktorterbanyak yang menyebabkan terjadinya pending claim di rumah sakit. Rumah sakitsudah melakukan upaya untuk mengurangi ternyadinya pending claim BPJS Kesehatan,tetapi masih banyak berkas klaim yang dikembalikan oleh BPJS Kesehatan. Untuk itu,rumah sakit juga perlu membuat strategi dan melaksanakan secara berkelanjutan untukmengurangi dampak yang dapat ditimbulkan.Kata kunci: Berkas klaim, BPJS Kesehatan, klaim BPJS, Pending claim, rumah sakit.

---

Claim management has a very important function, including payment for healthservices that have been provided using insurance (BPJS of health). This unit determinesthe financial cash flow of the hospital and determines a claim must be paid immediately,postponed or rejected. This study use a literature review method that discuss factorsrelated to pending claim BPJS at the hospital. The purpose of this study is to get anoverview of the implementation and what factors are related to pending BPJS claim andefforts to reduce them. In order to acquire a proper literature test, a literature review wasconducted using PRISMA guidelines. The search found 15 studies that eligible for thestudy.The 15 studies showed factors related to pending claim at hospital were humanresource, policy, facilities and infrastructure, claim administration, external factor andevaluation. Claim administration factor more likely appeared as cause for pending BPJSclaim. The hospitals have made efforts to reduce pending BPJS claim, but there are stillmany claim files returned by BPJS Health. For this reason, the hospitals also must createstrategies and implement sustainably to overcome the impact caused by pending BPJSclaim.Key words: BPJS claim, BPJS of health, claim file, hospitals, pending claim.

Abstrak:

Jumlah  kasus  kekerasan  di  Indonesia  meningkat  signifikan  dari  20.499  kasus  pada  tahun 2020  menjadi  29.883  kasus  pada  tahun  2023,  hal  ini  diikuti  dengan  peningkatan  jumlah kebutuhan  pelayanan  kesehatan  bagi  korban  setiap  tahunnya.  Penelitian  ini  bertujuan untuk  mengetahui  gambaran  penundaan  dan  penolakan  klaim  pelayanan  korban kekerasan  di  RSUD  Tarakan  Jakarta.  Metode  penelitian  ini  menggunakan  pendekatan kualitatif  dengan  studi  kasus  dan  deskriptif  kuantitatif.  Teknik  pengumpulan  data dilakukan  dengan  wawancara  mendalam,  telaah  dokumen,  dan  literatur  kemudian dianalisis  dalam  bentuk  tabel,  grafik,  dan  narasi.  Hasil  penelitian  menunjukkan  pada input,  terdapat  ketidaksesuaian  pengetahuan  sumber  daya  manusia  dengan  regulasi Jaminan  Kesehatan  Jakarta.  Sebagian  besar  informan  menganggap  jaminan  ini  hanya mencakup  korban  perempuan  dan  anak-anak.  Standar  Prosedur  Operasional  yang  ada masih  bersifat  umum.  Pada  proses,  seluruh  berkas  klaim  dapat  diakses  melalui  satu pintu  di  klinik  Bunga  Tanjung.  Pada  output,  dari  1.062  klaim  korban  kekerasan  di  tahun 2023,  terdapat  202  klaim  tertunda  dan  17  klaim  ditolak. Penyebab  klaim  tertunda meliputi  berkas  tidak  valid,  berkas  tidak  lengkap,  koding  tidak  sesuai,  dan  tarif  tidak sesuai,  sedangkan  klaim  tolak  disebabkan  oleh  otomatisasi  sistem  SIJAKA.  Penelitian ini  merekomendasikan  peningkatan  sosialisasi  internal  rumah  sakit  terkait  Jaminan Kesehatan  Jakarta,  dan  penyusunan  SPO  yang  detail  dan  komprehensif  untuk mendukung pengelolaan klaim yang lebih efektif.

---

 

The  number  of  violence  cases  in  Indonesia  has  increased  significantly,  rising  from  20,499  cases  in  2020  to  29,883  cases  in  2023.  This  increase  has  been  accompanied  by  a  growing  demand  for  health  services  for  victims  each  year.  This  study  aims  to  examine  the  delays  and  rejections  of  service  claims  for  victims  of  violence  at  Tarakan  Regional  Hospital  in  Jakarta.  The  research  employs  both  qualitative  and  quantitative  descriptive  methods,  using  case  studies.  Data  collection  was  carried  out  through  in-depth  interviews,  document  reviews,  and  literature  analysis,  with  the  findings  presented  in  the  form  of  tables,  graphs,  and  narratives.  The  study  results  indicate  a  mismatch  between  the  knowledge  of  human  resources  and  Jakarta  Health  Insurance  regulations.  Most  informants  believe  that  the  insurance  coverage  applies  only  to  female  and  child  victims.  Additionally,  the  existing  Standard  Operating  Procedures  (SOPs)  remain  too  general.  In  terms  of  the  claim  process,  all  claim  files  can  be  accessed  through  a  single  point  at  the  Bunga  Tanjung  clinic.  Regarding  claim  outcomes,  out  of  1,062  claims  for  violence  victims  in  2023,  202  claims  were  pending,  and  17  claims  were  rejected.  Delays  in  claims  were  attributed  to  issues  such  as  invalid  files,  incomplete  documents,  incorrect  coding,  and  inaccurate  rates,  while  rejected  claims  were  largely  due  to  issues  with  the  automation  of  the  SIJAKA  system.  This  study  recommends  improving  internal  hospital  communication  about  Jakarta  Health  Insurance  and  preparing  detailed,  comprehensive  SOPs to support more effective claims management.