Abstrak: Pelayanan kesehatan dianggap sebagai ruang yang aman, karena dimaksudkan untuk menyembuhkan dan mendukung pemulihan. Komitmen Indonesia terhadap Keselamatan Pasien dinyatakan dengan mengesahkan berbagai macam regulasi yang mewajibkan semua fasilitas pelayanan kesehatan untuk menyelenggarakan menjalankan program keselamatan pasien di semua fasilitas pelayanan kesehatan. Salah satu daru 7 (tujuh) Sasaran Keselamatan Pasien dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 11/2017 yaitu meningkatkan keamanan obatobatan yang harus diwaspadai. Jenis penelitian ini adalah penelitiankualitatif, menggunakan desain studi kasus yaitu penelitian yang menghasilkan data deskriptif berupa kata-kata tertulis atau lisan dari orangorang dan perilaku yang di amati yang bertujuan untuk mengeskplorasi suatu peristiwa yang memungkinkan peneliti untuk mengumpulkan informasi yang kaya dan mendalam yang bertujuan untuk melakukan eksplorasi menyeluruh kepada informan untuk memahami faktorfaktor keberhasilan, serta hambatan yang dialami sehingga menyebabkan kegagalan dalam melaksanakan keselamatan pasien dalam kegiatan kefarmasian. Melalui penelitian ini, diharapkan dapat memberikan informasi secara mendalam terkait kebijakan yang mempengaruhi keamanan pelaksanaan pelayanan kefarmasian, serta hal-hal apa saja yang mendorong dan menghambat dalam pelaksanaannya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa RS X Jakarta Selatan sudah mengupayakan pelaksanaan pelayanan kefarmasian mengacu kepada sasaran keselamatan pasien. Kegiatan kefarmasian meliputi prescribing, transcribing, dispensing dan administration. Dari hasil wawancara mendalam kepada para informan, didapatkan bahwa masalah terbanyak didapatkan pada faktor method. Dimana petugas yang terkait dengan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat belum sepenuhnya mengetahui mengenai panduan dan prosedur operasional yang berlaku. Sesuai dengan hasil observasi dokumen ditemukan kebanyakan insiden medication error terjadi pada proses peresepan. Tidak adanya SPO mengenai eprescription menyebabkan tidak adanya aturan yang memayungi prosedur peresepan tersebut. Hampir tidak adanya sosialisasi SPO kepada dokter umum membuat dokter umum bekerja tanpa mengetahui regulasi prosedur yang menunjang tupoksinya. Fungsi monitoring dari KKPRS hanya sebatas melakukan pengumpulan data tetapi belum sampai kepada monitoring dan evaluasi kenyataan di lapangan.Penerapan metodemetode perbaikan yang telah dilakukan juga tidak dilakukan monitoring dan evaluasi secara rutin. Peneliti menyarankan agar adanya pengembangan kebijakan dalam bentuk Panduan medication safety yang akan menjadi payung kebijakan dari pemberlakuan SPO dan program yang menunjang penjaminan keselamatan pasien dari medication error

---

Healthcare is considered a safe space, because it is intended to heal and support recovery. Indonesia commited to patient safety is expressed by passing various regulations that oblige all health care facilities to carry out patient safety programs in all health care facilities. One of the 7 (seven) Patient Safety Targets in the Minister of Health Regulation No. 11/2017 stated to increase the alertness of medication safety that. This type of research is qualitative research, using a case study design, namely research that produces descriptive data in the form of written or spoken words from people and observed behavior which aims to explore an event that allows researchers to collect rich and in-depth information aimed at to carry out a thorough exploration of the informants to understand the success factors, as well as the obstacles they have experienced that cause failure in implementing patient safety in pharmaceutical activities. Through this research, it is hoped that it can provide in-depth information related to policies that affect the security of the implementation of pharmaceutical services, as well as what things encourage and hinder their implementation. The results showed that X Hospital South Jakarta has made efforts to implement pharmaceutical services referring to patient safety goals. Pharmaceutical activities include prescribing, transcribing, dispensing and administration. From the results of in-depth interviews with informants, it was found that most problems were found in the method factor. Where the officers associated with pharmaceutical services and drug use do not yet fully know about the applicable operational guidelines and procedures. In accordance with the results of document observation, it was found that most incidents of medication errors occurred in the prescribing process. The absence of SPOs regarding e-prescription results in no overarching rules for the prescribing procedure. There were almost no socialization of SPO to general practitioners which made general practitioners work without knowing the procedural regulations that support their main duties. Researcher suggest that there be policy development in the form of medication safety guidelines that will become the policy umbrella for implementing SPO and programs that support patient safety assurance from medication errors

Abstrak: untuk Mencegah Insiden Medical Error di Unit Rawat Inap RSUD Ciracas Tahun 2017 Tahun 2016 RSUD Ciracas telah Lulus Perdana Akreditasi Rumah Sakit versi 2012. Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien untuk mencegah insiden medical error di Unit Rawat Inap RSUD Ciracas tahun 2017. Penelitian dilakukan di bulan Mei-Juni 2017. Metode penelitian adalah Kualitatif dengan wawancara mendalam, Focus Group Discussion dan Observasi. Didapatkan adanya sistem pencatatan dan pelaporan insiden medical error yang belum berjalan di unit rawat inap RSUD Ciracas. Diharapkan penelitian ini dapat menumbuhkan budaya keselamatan pasien dan menghilangkan budaya blaming di unit rawat inap RSUD Ciracas. Kata kunci : Sasaran Keselamatan Pasien, patient safety, medical error, Akreditasi, Rawat inap, RSUD Ciracas Error Incidences in Hospitalization Unit at RSUD Ciracas 2017 In 2016 RSUD Ciracas has passed The Perdana Hospital Accreditation version 2012. The purpose of this research is to know how the implementation of patient safety to prevent medical error incidences in Hospitalization Unit at RSUD Ciracas 2017. The research was done in May-June 2017. The research methode is kualitatif with deep interview, Focus Group Discussion and Observation. The finding is The record and report system of Medical Error Incidences was not fully running. We hope this research can grow patient safety and eliminate blaming culture in hospitalization unit at RSUD Ciracas. Keywords : Patient Safety, medical error, accreditation, hospitalization unit, RSUD Ciracas

Abstrak: Metode: Studi menggunakan metode literature review dengan penelusuran studi melalui database ProQuest, ScienceDirect, Pubmed, Google Scholar, dan Garuda RistekBRIN dengan tahun publikasi pada rentang 2011 hingga 2021. Hasil dan Diskusi: Dari total 11 studi terinklusi didapatkan angka kejadian medication error dengan persentase yang bervariatif dimulai dari 6,10% hingga 87,25%. Fase yang paling banyak terjadi ialah prescribing error dengan urutan tertinggi, selanjutnya disusul oleh administration error, transcribing error, dan dispensing error. Strategi pencegahan terjadinya medication error di rumah sakit dapat berupa penerapan sistem informasi berupa CPOE dan melakukan pelatihan pada staf yang dinilai mampu menurunkan dan mencegah terjadinya kesalahan pengobatan dan meningkatkan keselamatan pasien.