Abstrak: Penelitian ini bertujuan untuk melakukan analisis kelengkapan dan ketepatan diagnosis prosedur dan koding pada klaim pasien rawat inap JKN di RSU Mayjen H. A. Thalib Kabupaten Kerinci. Penelitian ini menggabungkan penelitian kuantitatif dan kualitatif dengan model triangulasi. Hasil penelitian ditemukan ketidaktepatan koding dari 105 sampel klaim yang menyebabkan kerugian rumah sakit dengan selisih klaim kurang lebih 4 %. Hal ini disebabkan oleh pengetahuan dokter spesialis mengenai aturan koding yang masih rendah, pelatihan koding yang masih kurang bagi dokter spesialis, koder dan verifikator, beban kerja verifikator yang tinggi, rekam medis yang masih manual, ketiadaan SIMRS, alokasi anggaran yang masih rendah untuk meningkatkan kualitas rekam medis dan koding. Manajemen harus menyusun alur klaim, melaksanakan monitoring dan evaluasi klaim, melakukan pelatihan koding rutin, menyediakan SIMRS terintegrasi dengan billing system, rekam medis elektronik, dan menyusun indikator penilaian kinerja untuk remunerasi, menerapkan reward dan punishment bagi yang terlibat dalam klaim.

Abstrak: Ketidaktepatan koding dan kelengkapan resume masih menjadi penyebab terbesarpengembalian berkas klaim dari BPJS. Hal tersebut berpotensi untuk menimbulkankerugian bagi rumah sakit akibat pembayaran klaim yang tertunda atau tidak sesuai.Pencatatan yang baik dalam rekam medis sangat penting untuk meningkatkan ketepatanpengkodean. Penelitian ini bertujuan untuk melakukan analisis kelengkapan danketepatan koding diagnosis dan prosedur terhadap besaran klaim di RSUP Fatmawati.Penelitian ini adalah penelitian kualitatif yang dilakukan dengan observasi rekam medisdan wawancara mendalam. Hasil penelitian menunjukkan pada 105 sampel rekam medismasih didapatkan ketidaklengkapan pengisian resume pada variabel pemeriksaanpenunjang, ketidaksesuaian pengisian antara rekam medis dan resume medis danketidaktepatan koding diagnosis dan prosedur yang menyebabkan rumah sakitmendapatkan klaim lebih rendah dari yang seharusnya diterima dengan selisih klaimsebesar 4%. Pada faktor input masih banyak perilaku dokter yang tidak patuh dan tidaksemua dokter mendapatkan pelatihan pengkodean. Pada faktor proses pencatatan rekammedis masih banyak didelegasikan kepada residen yang sering berganti-ganti.Pemeriksaan resume oleh verifikator dan pengkodean oleh koder masih kurangpemahaman tentang diagnosis dalam konsep INA-CBG. Upaya manajemen untukmengurangi kerugian perlu melakukan pelatihan berkelanjutan, mengaktifkan kembalicase manager, pengembangan rekam medis elektronik dengan alert system danmelibatkan peran komite medis untuk audit medis dan melaksanaan report klaim secararutin.Kata kunci : kelengkapan resume, ketepatan koding, klaim.