Abstrak: Program JKN diluncurkan tahun 2014 memberikan akses pelayanan kesehatan lebih luas bagi WNI bahkan WNA. Seiring dengan itu,laju pertumbuhan peserta JKN kian meningkat, baik dari golongan masyarakat bawah juga kalangan masyarakat berada yang menganggap dengan JKN dapat membantu meringankan beban biaya kesehatan. Pada golongan masyarakat mampu tampak kecenderungan menginginkan pelayanan ekstra salah satunya dengan pilihan naik kelas. Tentunya ada faktor yang mempengaruhi keputusan pasien untuk naik kelas. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara karakteristik pasien JKN dengan keputusan naik kelas. Penelitian ini menggunakan desain penelitian retrospektif dan metode cross-sectional, menggunakan data sekunder dari data rekam medis pasien Rumah Sakit Haji Jakarta dan data tagihan klaim pasien JKN periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2019. Dari 171 sampel yang diteliti didapatkan dominasi pasien JKN kelas I yang memutuskan naik kelas ke kelas VIP adalah pasien berjenis kelamin perempuan, dari segmen peserta JKN Pekerja, sebagian besar mengambil keputusan naik kelas atas dasar keinginan pasien meskipun kamar rawat yang menjadi haknya tersedia, dan untuk perawatan non-operasi. Terdapat hubungan signifikan antara jenis kelamin, pendidikan dan ketersediaan kamar rawat terhadap keputusan pasien JKN untuk naik kelas. Segmentasi peserta JKN dan tindakan perawatan tidak memiliki hubungan signifikan terhadap keputusan pasien naik kelas.

---

The JKN program was launched in 2014 to provide wider access to health services for Indonesian citizens and even foreigners. The growth rate of JKN participants is increasing, from the lower classes of society as well as the rich people who. In the higher-class community, there is a tendency to demand extra services with upgrading class. There are factors that influence the patient's decision. The purpose of this study was to determine the relationship between the characteristics of JKN patients and the decision to upgrading class. This study uses a retrospective study design and a cross-sectional method, using secondary data from the medical records of patients and data on claims for JKN patients from January 1 to December 31, 2019. 171 samples studied, the patients who decide to upgrade to the VIP class mostly are female, JKN Workers participant segment, most of them make the decision based on the patient's wishes even though the inpatient room is available, and for non-surgical treatment. There is a significant relationship between gender, education and the availability of the rooms on the decision of JKN patients to upgrade the class. JKN participant segmentation and treatment measures did not have a significant relationship

Abstrak: ABSTRAK Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran faktor-faktor yang berkaitan dengan kasus rujukan peserta JKN di Puskesmas Cipayung dan Puskesmas Cimanggis Kota Depok tahun 2018. Penelitian ini menggunakan metode penelitian gabungan (mixed methods) dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif dengan pengumpulan data secara bertahap (sequential mixed methods), menggunakan data sekunder dari aplikasi primary care puskesmas dan wawancara mendalam (in-depth interview) dengan informan. Hasil penelitian ini menemukan bahwa faktor usia, jenis kelamin, jenis kepesertaan, diagnosa medis, jarak puskesmas ke pusat rujukan, kelengkapan peralatan penunjang pelayanan kesehatan, ketersediaan, lama kerja sebagai dokter, rasio dokter dengan peserta terdaftar, pemahaman dokter mengenai peran gatekeeper dan kapitasi, serta ketersediaan obat adalah faktor-faktor yang berkaitan dengan kasus rujukan. Dokter berperan penting untuk menekan angka rujukan yang bukan berdasarkan pada indikasi medis dan kriteria syarat yang diperbolehkan untuk merujuk, serta dibutuhkan koordinasi antara pihak puskesmas, BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan dalam menyediakan fasilitas dan sarana para-sarana kesehatan yang dibutuhkan di puskesmas. Kata kunci: Kasus rujukan, dokter, puskesmas, pasien JKN Kata kunci: Kasus rujukan, dokter, puskesmas, pasien JKN This study aims to determine the description of factors related to the case of referral of JKN participants at Cipayung Primary Health Center and Cimanggis Primary Health Center of Depok City in 2018. This research used mixed methods research with quantitative and qualitative approach with collecting data in sequence, using secondary data from primary care apps in puskesmas and in-depth interviews with informants. The results of this study found that factors of age, sex, type of membership, medical diagnosis, distance between primary health center and referral center, completeness of health care supporting equipment, availability, length of doctor's work, doctor's ratio with registered participants, physician's understanding of gatekeeper and capitation role, and the availability of drugs are the factors related to referral cases. Doctors play an important role to suppress referral rates that are not based on medical indication and criteria of conditions that are allowed to refer, and coordination between Puskesmas, BPJS Kesehatan and Dinas Kesehatan is required in providing health facilities and facilities needed at primary health center (Puskesmas). Keywords: Referral cases, doctor, primary health center, patient JKN

Abstrak: Dilaksanakannya program Jaminan Kesehatan Nasional, diharapkan memberi kepastian jaminan kesehatan menyeluruh bagi semua lapisan masyarakat. Sistem klaim pelayanan kesehatan di Rumah Sakit era JKN, dilakukan dengan tarif INACBGs. Namun terdapat keluhan adanya ketimpangan biaya tindakan dengan tarif INA-CBGs terutama pada tindakan bedah kelas III. Penelitian ini bertujuan menganalisis selisih biaya aktual pelayanan dengan tarif INA-CBGS pada tindakan Sectio Caesarea pasien JKN kelas III di Rumah Sakit Wisma Prashanti. Diambil sampel dari periode bulan Januari - Oktober 2017 sebanyak 27 pasien dengan kriteria inklusi pasien JKN kelas III dengan diagnosa utama maternal care due to uterine scar from previous surgery, untuk mengetahui perbandingan pemanfaatan layanan aktual dengan Clinical Pathway Sectio Caesarea. Perhitungan biaya aktual dilakukan dengan menggunakan metode double distribution berdasarkan data dari bagian keuangan dan laporan rumah sakit. Hasil penelitian mendapatkan bahwa biaya aktual pelayanan tindakan SC pada pasien kelas III yakni Rp. 5.658.016,75 dengan tarif INA CBGs yang dibayarkan adalah Rp.5.019.900,00, sehingga terdapat selisih negatif sebesar Rp. 638.116,75. Komponen biaya yang dinilai dapat dikontrol adalah komponen biaya operasional seperti biaya listrik, air, telepon, serta bahan medis habis pakai. Meskipun demikian, belum patuhnya staf terhadap Clinical Pathway (CP) juga berpotensi menyebabkan variasi komponen pelayanan, yang berdampak terhadap kenaikan biaya pelayanan. Pembentukan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya dan Tim Anti Fraud diperlukan agar dapat secara rutin berkoordinasi dengan manajemen sehingga diketahui lebih dini penyimpangan yang ada untuk mencegah kemungkinan kerugian rumah sakit lebih banyak. Koordinasi antara manajemen dengan dokter spesialis terkait Clinical Pathway juga perlu diintensifkan agar Clinical Pathway menjadi kesepakatan bersama, serta adanya sosialisasi dan pengawasan pelaksanaannya. Selain itu upaya efisiensi juga dapat dilakukan melalui briedging Sistem Informasi Manajemen RS (SIMRS) dengan sistem INA-CBGS, dan pelaksanaan analisis unit cost setiap tahunnya untuk mengetahui tingkat efisiensi dan pencapaian kinerja unit.
Kata Kunci : Biaya aktual, Sectio Caesarea, Pasien JKN kelas III, Tarif INA-CBGs

---

The implementation of the National Health Insurance (JKN) program, is expected to provide health coverage for all levels of society. The claim system of health services at the Hospital, conducted by INA-CBGs tariff. However, there are complaints of cost difference between actual cost with INA-CBGs tariff especially for surgical treatment on the patients of class III. This study aims to analyze the cost differences between the actual cost of Sectio Caesarea services and INACBGS tariffs on patients JKN class III at Wisma Prashanti Hospital. 27 samples were taken from the period time of January - October 2017 with the inclusion criteria are patients of JKN class III with a primary diagnosis of maternal care due to uterine scar from previous surgery, to determine the actual service utilization compare with Clinical Pathway of Sectio Caesarea. Actual cost calculation is done by using double distribution method based on data from financial section and hospital report. The results of the study found that the actual cost of SC services in patients class III is Rp. 5,658,016.75 with INA CBGs tariff paid is Rp.5.019.900,00, so there is a negative difference of Rp. 638.116,75. Cost components that are assessed to be controlled are the components of operational costs such as electricity, water, telephone, and medical consumables. However, the lack of compliance of staff to CP also has the potential to cause variations in service components, which have an impact on the increase in service costs. It is recommended to establish a Quality and Cost Control Team and an Anti Fraud Team that can routinely coordinate with the management so that we have known the irregularities earlier to prevent hospital losses. There should be a coordination between management and specialist doctors related to Clinical Pathway as a mutual agreement, as well as the socialization and supervision of its implementation. In addition, efficiency efforts can also be done through briedging the hospital management information system with INA-CBGS system, and implementation of unit cost analysis every year to know the level of efficiency and achievement of unit performance.
Keywords: Actual Cost, Sectio Caesarea, Patients of class III with JKN, Rates INA-CBGs

Abstrak: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang berkaitan dengan kasus rujukan peserta JKN di Puskesmas Tanah Sareal dan Puskesmas Cipaku tahun 2016. Penelitian ini menggunakan metode penelitian gabungan (mixed methods) dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif, menggunakan data sekunder dari aplikasi primary care puskesmas dan wawancara mendalam. Hasil penelitian ini menemukan bahwa kasus rujukan dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, jenis kepesertaan, diagnosa, jarak puskesmas ke pusat rujukan, kelengkapan peralatan penunjang pelayanan kesehatan, pemahaman dokter mengenai peran gatekeeper dan kapitasi, pengalaman dokter serta pemahaman pasien peserta JKN tentang prosedur rujukan. Diperlukan adanya ketegasan dokter untuk mengurangi kasus rujukan yang bukan berdasarkan indikasi medis, serta koordinasi antara puskesmas, BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan dalam menyediakan fasilitas kesehatan yang dibutuhkan di puskesmas.
Kata kunci: Kasus rujukan, dokter, puskesmas, pasien JKN

---

This study aims to determine the factors associated with referral cases of National Health Insurance (JKN) Participants at Tanah Sareal health center and Cipaku health center in 2016. This study uses a mixed methods research with quantitative and qualitative approach, by using secondary data from primary care application of health centers and in-depth interviews. The results of this study found that referral cases are influenced by patient age, sex, type of membership, diagnosis, distance of health center to referral center, completeness of medical equipment, physician perception about the role of gatekeeper and capitation, physician experience and patient understanding of participants JKN about referral procedures. The researcher suggests improving the physician decision to reduce referral cases are not based on medical indications, and the coordination between health center, BPJS Kesehatan and the regional health office to provide medical equipment required in health center.
Key words: Referral cases, physician, health center and patient JKN

Abstrak:

---