Abstrak: Indonesia merupakan salah satu dari sepuluh negara penghasil batubara terbesar di dunia. Karakteristik pertambangan yang padat teknologi membuat industri tambang tidak luput dari risiko kecelakaan kerja yang disebabkan oleh banyak faktor. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui gambaran penyebab langsung dan penyebab dasar kecelakaan kerja pada kegiatan penambangan batubara terbuka di divisi Mining Operation PT X Tahun 2015. Penelitian ini mengacu pada teori Domino dan Loss Causation Model. Desain penelitian yang digunakan adalah mixed methods research. Data kuantitatif menggunakan data sekunder berupa laporan investigasi kecelakaan untuk melihat distribusi gambaran penyebab kecelakaan kerja yang kemudian dilanjutkan dengan studi kualitatif analisis penyebab kecelakaan kerja pada insiden property damage dan lost time injury. Adapun teknik penelitian yang digunakan adalah SCAT dan wawancara mendalam. Hasil penelitian menunjukkan penyebab langsung yang berkontribusi paling banyak adalah pengambilan keputusan yang tidak tepat dari operator, pelanggaran, dan kondisi lingkungan yang berbahaya. Sementara penyebab dasar mencakup: sikap agresif yang tidak tepat, kelelahan dan perilaku selamat yang penting tidak cukup diidentifikasi. Tindakan perbaikan saat ini telah dilakukan oleh operator dengan mengetahui dan mematuhi prosedur kerja. Supervisor akan meningkatkan pengawasan dan manajemen melakukan refreshment terhadap prosedur kerja untuk mencegah kecelakaan serupa tidak terulang kembali.
Kata kunci: kecelakaan kerja, tambang, penyebab langsung, penyebab dasar
Indonesia is one of the ten largest coal producing country in the world. Mining characteristics which complicated and surrounded with high technology make the risk of workplace accidents in mining industry unavoidable which occur due to many factors. The purpose of this study is to describe the immediate causes and basic causes of occupational accidents on surface coal mining activities in Mining Operation Division PT X in 2015. This study refers to Domino and Loss Causation Model theory. The design uses a mixed methods research. The quantitative data using secondary data from the accident investigation reports to get the accident causes distribution, then followed by a qualitative study which analyzing occupational accident causes of property damage and lost time injury incidents. The research tools use SCAT and in-depth interview. The results show that the most contributing factor as a direct cause are improper decision making, violation, and hazardous environmental conditions. While the basic causes include: inappropriate aggression, fatigue and inadequate identification of critical safe behaviors. Improvement behavior is now performed by operators by obey the work procedures. Supervisors will upgrade supervision intensively and management will do the refreshment of working procedures to prevent similar accidents happen again in the next day.
Keywords: Occupational Accidents, mining, direct cause, basic cause

Abstrak: Abstrak

Penelitian ini berupa analisis penyebab coal dust explosion accident di PLTU X tahun 2011 yang terjadi pada tanggal 14 Desember 2011 mengakibatkan kerugian yang berupa kerusakan coal feeder dan panel instrumen boiler, dan kerugian akibat terhentinya pembangkitan energi listrik selama masa perbaikannya. Penelitian dilakukan dengan pendekatan kualitatif untuk menganalisis data primer dan data sekunder untuk menganalisis penyebab langsung, penyebab tidak langsung dan penyebab dasar. Penyebab langsung adalah interaksi bahan, alat dan proses sehingga terpenuhinya 5 kriteria dust explosion pentagon dan menciptakan ledakan. Penyebab tidak langsung terdiri dari prilaku tidak aman dan kondisi tidak aman. Prilaku tidak aman yang dilakukan adalah mengoperasikan mill saat terjadi gangguan blocking, membuka damper cold air terlalu cepat sehingga menciptakan terpenuhinya 5 kriteria coal dust explosion diakibatkan oleh pengetahuan akan resiko coal dust explosion, tidak tersedianya SOP, pengaturan mode operasi yang belum sesuai, dan kerusakan damper cold air. Sedangkan kondisi tidak aman terdiri dari gangguan blocking, kerusakan peralatan, dan desain coal feeder. Penyebab dasar adalah komunikasi yang sulit antara operator dan kontraktor EPC, ketidakjelasan mengenai tanggung jawab perbaikan, kurangnya pengalaman personel, dan tidak ada pengawasan mengenai K3 operasi. Risk assessment khusus pengoperasian mill perlu dilaksanakan untuk mendapatkan langkah-langkah pencegahan insiden coal dust explosion yang paling tepat.

This study analyzes the causes of a coal dust explosion accident at Steam Power Plant ?X? in 2011 which occurred on December 14, 2011 caused in losses such as damage to the instrument panel coal boiler feeder, and losses due to interruption of electric energy generation during repairs. The study was conducted with a qualitative approach to analyze primary data and secondary data to analyze the direct cause, indirect cause and basic cause. The direct cause is the interaction of materials, tools and processes that fulfill 5 criteria and creating a dust explosion pentagon explosion. Indirect causes consist of unsafe actions and unsafe conditions. Unsafe action consisted of operate mill during disturbances blocking, open the damper cold air too fast, creating the five criteria of coal dust explosion caused by the knowledge of the risks of coal dust explosion, unavailability of SOP, the setting is not appropriate mode of operation, and damage damper cold air. While unsafe conditions consisted of interference blocking, damage to equipment, and design of coal feeder. The basic cause consisted of a difficult communication between the operator and EPC contractors, uncertainty regarding the repair responsibilities, lack of personnel experience, and there is no oversight of the safety operation. Risk assessment should be carried out special operation of the mill to get the preventive measures coal dust explosion incidents are most appropriate.

Abstrak: Metode: Desain penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dan kualitatif. Data utama merupakan data sekunder berupa Laporan Investigasi Insiden PT. X tahun 2020, sebanyak 822 insiden dari seluruh site di pulau Jawa dan Sumatera. Triangulasi dilakukan dengan data primer berupa hasil wawancara mendalam, FGD dan telaah dokumen. Uji statistik bivariat dengan metode Chi Square digunakan untuk melihat hubungan antara variabel penyebab dasar (bulan, lokasi, jam, status kontrak, usia, pengalaman, departemen, jabatan dan tipe unit) dengan variabel penyebab langsung (kondisi tidak aman dan tindakan tidak aman). Sedangkan uji statistik multivariat dengan metode Regresi Logistik selanjutnya digunakan untuk melihat hubungan antara variabel barrier dengan variabel emerging risk.
Hasil: Variabel bulan, lokasi, jam dan tipe unit memiliki hubungan signifikan dengan variabel penyebab langsung (nilai-P < 0,05). Variabel usia, pengalaman, jabatan, departemen dan status kontrak tidak berhubungan dengan variabel penyebab langsung (nilai-P > 0,05). Sedangkan variabel barrier memiliki hubungan signifikan dengan variabel emerging risk (nilai-P < 0,0001).
Kesimpulan: Variabel terkait dengan job factor (bulan, lokasi, jam dan tipe unit) perlu diintervensi untuk menurunkan potensi munculnya penyebab langsung kecelakaan. Standar internasional tentang manajemen risiko juga perlu diperbarui sehingga praktek penilaian risiko dimasa mendatang mampu mengantisipasi emerging risk akibat barrier.

---

Method: Both quantitative and qualitative analysis were used for this study. The main data is secondary data in the form of Incident Investigation Reports of PT. X in 2020, there were 822 incidents from all sites on the islands of Java and Sumatra. Triangulation was carried out using primary data in the form of in-depth interviews, FGDs and document reviews. Bivariate statistical tests with the Chi Square method are used to see the relationship between the basic cause variables (month, location, hour, contract status, age, experience, department, position and type of unit) and the immediate cause variables (unsafe conditions and unsafe acts). Meanwhile, multivariate statistical tests with the Linear Regression methode are then used to see the relationship between barrier variables and emerging risk variables.
Result: The barrier variable are significantly correlated to emerging risk variables (P-value < 0.0001). Meanwhile, the basic cause variables including month, location, hour and type of unit had a significant relationship with the immediate causes variable (P-value < 0.05). The basic cause variables including age, experience, position, department, and contract status are not related to the immediate cause variables (P-value > 0.05).
Conclusion: Variables related to job factors including month, location, hour and type of unit need to be intervened to reduce the developing of accident immediate causes. International standards regarding risk management also need to be updated so that future risk assessment practices are able to anticipate emerging risks of barrier.

Abstrak:

Penelitian ini berfokus pada analisis penyebab kecelakaan kerja fatal jatuh dari kapal pada transportasi air dalam kegiatan survei seismik 2D PT. X di Simenggaris, Kalimantan Timur tahun 2010, dimana satu orang kru rintis #2 pada line 26 karyawan PT. SMK (mitra kerja) kehilangan nyawa karena korban terjatuh dari kapal saat akan mengambil pelampung yang diletakkan di atap kapal dan kemudian tenggelam. Penelitian dilakukan dengan pendekatan kualitatif berdasarkan data sekunder berupa dokumen laporan hasil investigasi kecelakaan dan foto kejadian mengenai kecelakaan kerja fatal jatuh dari kapal pada penggunaan transportasi air dalam survei seismik yang dilakukan oleh PT. X di Simenggaris, Kalimantan Timur. Adapun teknik yang digunakan untuk menganalisis penyebab kecelakaan adalah 5 Whys dan SCAT. Hasil analisa peneliti terkait penyebab kecelakaan fatal ini, mencakup dua hal, yaitu penyebab langsung berupa tindakan tidak aman korban yang tidak memperkirakan risiko yang dihadapi saat mengambil pelampung, dan kondisi tidak aman yaitu akses untuk menaiki dan menuruni kapal (bridging) yang belum disesuaikan dengan kondisi pasang-surut permukaan air sungai sehingga kondisi berlumpur, housekeeping yang buruk serta pengaman kapal yang tidak memadai. Sedangkan penyebab pedukung, mencakup: mitra kerja tidak memiliki SMK3, HSE Plan, dan Instruksi Kerja/SOP pekerjaan yang belum dilaksanakan secara konsisten oleh mitra kerja, tidak memadainya standar K3, serta kurangnya kesadaran dan pengawasan mandor. Kata kunci :  kecelakaan fatal, jatuh dari kapal, penyebab langsung, penyebab pendukung

---

This study focused on analyzing the causes of fatal accident man overboard on water transport in the 2D seismic survey activities of PT. X in Simenggaris, East Kalimantan in 2010. One crew of Rintis # 2 on line 26, employees of PT. SMK (partners) lost his lives because fell from the ship when took a life jacket which placed on the ship roof and then he sank. The study was conducted with a qualitative approach based on secondary data from the investigation report documents of the accident, as well as the documentation pictures.  The technique used to analyze the causes of accidents is 5 Whys and SCAT. The results of research analysis on the causes of this fatal accident, include two major; 1) direct cause of action; the victim did not conscious about the risk in front of him, by did not cleaned up the boot and use the life jacket before entering the boat) and unsafe conditions of access to up and down ship (bridging) that have not adapted to the conditions of the tidal river water surface, poor housekeeping, and minimum fence security on boat. While the contributing cause, including: sub-contractor did not have HSE system, HSE Plan, and Work Instructions / SOPs of work was not carried out consistently, minimum HSE, minimum training and controlling by PT X, as well as lack of supervision. Key words : fatal accidents, man overboard, direct causes, contributing causes