Abstrak: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui komponen data dalam resume medis RSAU yang tidak lengkap dan untuk mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan. Berdasarkan data awal ditemukan bahwa data rekam medis di setiap ruangan perawatan tidak mencapai 100%. Berdasarkan data awal tersebut, penelitian diteruskan untuk mengetahui data yang lebih spesifik yaitu komponen data dalam formulir resume yang telah disepakati. Penelitian ini merupakan penelitian mix methods atau penelitian kuantitatif yang dilakukan secara observasional pada data sekunder rekam medis yaitu formulir resume medis dan dilanjutkan dengan penelitian kualitatif untuk mengetahui faktor yang berhubungan dengan kelengkapan resume medis melalui pendekatan sistem input- proses-output. Lokasi penelitian di RSAU dr. Esnawan Antariksa, dan sampel ditetapkan secara purposive, yaitu 100 data resume dari masing-masing ruangan mulai bulan februari 2016 sampai dengan april 2016. Untuk wawancara mendalam dipilih 4 informan yaitu satu dokter dengan persentase pengisian resume paling lengkap, satu dokter dengan persentase pengisian resume yang kurang lengkap (bukan terburuk), satu kepala ruangan, dan satu perwakilan manajemen. Hasil penelitian dari isian formulir resume medis yang dibagi menjadi 3 kelompok data, yaitu data identitas pasien, data klinis, dan data adminitrasi, menunjukkan bahwa terdapat beberapa komponen data resume medis yang diisi lengkap dan komponen data yang jauh dari standar persentase kelengkapan. Hanya 9 komponen data yang terisi lengkap dari total 28 komponen yang seharusnya diisi dalam formulir resume medis RSAU, meskipun tidak semua dari 9 data tersebut yang konstan terisi dengan lengkap. Sembilan komponen data tersebut adalah: Nama Pasien, Nomor Rekam Medis, Tanggal Masuk, Ruang Rawat, Diagnosa Primer, Diagnosa Sekunder, Indikasi Rawat, Tanda Tangan Dokter, Nama Dokter. Dari 9 data ini, hanya kolom nama pasien dan nomor rekam medis yang konstan selalu diisi oleh pengisi formulir. Adapun faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan adalah formulir resume yang terlalu kompleks, belum adanya SOP terperinci khusus pengisian resume medis, tidak adanya sosialisasi dan pelatihan, serta minimnya monitoring dan evaluasi oleh manajemen rumah sakit.

Abstrak: Resume medis merupakan ringkasan seluruh masa perawatan dan pengobatan yangdilakukan oleh dokter kepada pasien. Kelengkapan resume medis adalah cerminanmutu rekam medis dan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Penulisandiagnosis diisi lengkap dan sesuai arahan pada ICD-10. Penelitian dengan mixmethod, penelitian kuantitatif desain potong lintang untuk mengetahui hubungankarakteristik dokter dengan kelengkapan resume medis dan kesesuaian penulisandiagnosis berdasarkan ICD-10 sebelum dan sesudah JKN. Penelitian kualitatif untukmenggali informasi kelengkapan resume medis dan kesesuaian penulisan diagnosisberdasarkan ICD-10. Hasil penelitian menunjukkan karakteristik dokter berhubungandengan kelengkapan dan kesesuaian penulisan diagnosis berdasarkan ICD-10. Rumahsakit harus menerapkan SIMRS guna peningkatan kecepatan dan ketepatan pengisianrekam medis termasuk resume medis.Kata kunci: Diagnosis, ICD-10, resume medis

---

Medical Resume is summary of the whole treatment and medication that performedby doctor to patient. Resume medical completeness is reflections of the medicalrecord quality and service which given by Hospital. Diagnosis Writing filledcomplete and according to ICD-10. Research with mix method, Quantitative researchdesign cross-sectional to know relationship doctor characteristic with MedicalResume completeness and diagnosis writing suitability based on ICD-10 before andafter JKN. Qualitative Research for dig information medic resume completeness anddiagnose writing suitability based on ICD-10. Research Result showing the doctorcharacteristic correspond with completeness and suitability diagnosis writing basedon ICD-10. The hospital must apply SIMRS in order to increase speed and accuracymedical record filling including medical resume.Key word : Diagnosis, ICD-10, Medical Resume,

Abstrak: Resume medis merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasienyang wajib diisi lengkap oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dalam 1x24 jamsetelah pasien pulang. Penelitian ini dilakukan untuk menganalisis kelengkapan dan ketepatanwaktu pengisian resume medis menggunakan pendekatan sistem. Jenis penelitian kualitatifdigunakan untuk mendapatkan gambaran input dan transformasi melalui wawancara mendalamserta telaah dokumen, yang kemudian diperkuat dengan penelitian kuantitatif untukmendapatkan gambaran output, melalui observasi dan telaah formulir. Terdapat 61 sampelformulir resume medis dengan menggunakan perhitungan total sampling. Hasil penelitianmenunjukkan bahwa persentase resume medis yang termasuk ke dalam kategori terpenuhilengkap hanya 16,4%, sedangkan dari segi ketepatan waktu ditemukan hanya 45,9% pengisianresume medis yang termasuk ke dalam kategori tepat waktu. Rata-rata waktu pengisian resumemedis yaitu 32,3 jam. Kelompok item identitas pasien dan data perawatan memiliki distribusiketerisian terendah, sedangkan distribusi keterisian tertinggi terdapat pada kelompok item datamedis dan data autentikasi. Masih terdapat perbedaan pengetahuan dalam pengisian resumemedis, kurangnya motivasi dokter, evaluasi format formulir yang belum rutin dilaksanakan,adanya inkonsistensi kebijakan rumah sakit, belum ada sistem reward dan punishment untukdokter, belum ada diklat khusus resume medis, terdapat perbedaan persepsi mengenai alurpengisian resume medis, serta konflik dalam komunikasi interpersonal.Kata Kunci: Kelengkapan, Ketepatan Waktu, Resume Medis, Ringkasan Pulang

---

Discharge summary is a resume of all patient care and treatment periods that must befilled in completely by the doctor in charge within 1x24 hours after the patient was declareddischarged. This study discuss about the completeness and the timeliness of filling in dischargesummary by using the system approach. This research is a qualitative study to obtain input andtransformation through in-depth interviews and review of hospital documents, then reinforcedwith quantitative research to get an overview of the output, through observation and study ofdischarge summary forms. Obtained 61 discharge summary forms used as research samples byusing the calculation of total sampling. The results showed that the percentage of dischargesummary included in the category fulfilled was only 16.4%, while in terms of timeliness it wasfound that only 45.9% of filling discharge summary were included in the appropriate timeaccuracy category. The average time needed for a doctor to get a discharge summary is 32.3hours. The patient identity and the nursing data items group had the lowest filling distribution,while the highest filling distribution was in the medical data and data authentication group.There are still differences in knowledge in filling out discharge summary, lack of motivationof the doctors, form formats evaluation that have not been carried out routinely, there is noreward system, punishment system and special training for discharge summary, differences inperceptions regarding the flow of the discharge summary filling process, and the discovery ofconflicts related to communication.Keywords: Completeness, Timeliness, Discharge Summary, Medical Resume.

Abstrak: Resume medis merupakan ringkasan semua informasi penting pasien dan harus diisisecara lengkap dan sesuai standar karena merupakan persyaratan dokumen klaim BPJS.Data bagian klaim JKN RSUD Ade Muhammad Djoen Sintang berkas klaim BPJS pasienrawat inap yang dikembalikan karena ketidaksesuaian 4,2% - 10,2%, dan didukung databahwa berkas yang di klaim pada bulan berjalan merupakan klaim pelayanan 3 bulansebelumnya. Angka tersebut menunjukkan trennya meningkat seiring semakin banyaknyapasien BPJS. Penelitian ini bertujuan mengetahui hubungan kepatuhan DPJP dalampengisian resume medis berdasarkan kelengkapan data resume medis dan kesesuaiandiagnosis akhir pada berkas klaim pasien rawat inap. Penelitian ini merupakan penelitiankuantitatif, pendekatan observasional analitik dengan desain cross sectional yangdilaksanakan bulan april - mei 2018 kepada 14 responden dan 196 dokumen resume medis,serta mengkombinasikan pendekatan kualitatif melalui wawancara mendalam kepada 9informan sebagai upaya mempertajam keakuratan hasil penelitian. Hasil penelitian bahwakelengkapan data berkas resume medis 31,1%. Kesesuaian diagnosa akhir 94,4%.Kepatuhan DPJP dalam mengisi resume medis dengan kriteria berkas lengkap dan sesuai29,1%. Dari delapan variabel independen terdapat empat variabel sebagai faktor-faktoryang berpengaruh langsung terhadap kepatuhan, yaitu persepsi terhadap beban kerja,persepsi terhadap dukungan pimpinan, persepsi terhadap insentif dan persepsi terhadapsanksi. Dan hasil uji multivariat, menyatakan bahwa variabel persepsi terhadap insentifmerupakan variabel yang paling berhubungan sebesar 7,4 kali terhadap kepatuhanpengisian resume medis.
Kata kunci:Kepatuhan dokter, kelengkapan resume medis, kesesuaian diagnosis akhir.

---

The medical resume is a summary of all important patient information and should be fullycompleted and in accordance with the standard as it is a requirement of the BPJS claimdocument. Base on data of claims section of Regional Hospital Ade Muhammad DjoenSintang, BPJS claim file of inpatient patient returned due to incompability is about 4.2%to 10.2%, and supported data that file claimed in the current month is claim of service 3months before. This figure shows the increasing trend as more and more patients BPJS.This study aims to determine the relationship of the doctor in charge in patientcompliance in filling medical resume based on the completeness of medical resume dataand the suitability of the final diagnosis on the claim file of inpatients. This research is aquantitative research, analytic observational approach with cross sectional designconducted in april to may 2018 to 14 respondents and 196 medical resume documents,and combine qualitative approach through in-depth interview to 9 informants as an effortto sharpen the accuracy of research result. The results of the study that the completenessof medical file data resume 31.1%. Final diagnosis 94.4%. DPJP compliance incompleting medical resume with complete file criteria and appropriate 29.1%. There arefour variables as factors that directly affect the compliance are perceptions of workload,perceptions of leadership support, perceptions of incentives and perceptions ofpunishments. And the results of multivariate tests, states that the perceptual variables onincentives are the most correlated variables of 7.4 times against to the compliance ofmedical resume filling.
Keywords:Doctor's compliance, medical resume completeness, final diagnosis appropriateness.

Abstrak: Tujuan penelitian ini adalah diketahuinya proporsi kelengkapan resume medis pasien BPJS rawat inap selama bulan Maret 2017 berdasarkan empat komponen yakni komponen identifikasi pasien, laporan penting, autentifikasi penulis, dan catatan yang baik, serta mengetahui gambaran kelanacaran pengajuan klaim BPJS. Penelitian ini juga bertujuan untuk mengetahui hubungan antara variabel independen, yaitu kelengkepan resume medis pasien rawat inap bulan Maret terhadap variabel dependen yaitu kelancaran pengajuan klaim. Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif yang dilaksanakan dengan observasi menggunakan daftar tilik, desain dari penelitian ini adalah cross sectional dengan sample seluruh lembar resume medis pasien rawat inap pada bulan Maret 2017 di Rumah Sakit Masmitra Bekasi yakni sebanyak 145 resume medis. Analisis data dalam penelitian ini menggunakan uji Chi Square. Hasil penelitianini didapatkan bahwa dari empat komponen jumlah jumlah hasil rekapitulasi kelengkapan resume medis yang lengkap rata-rata 124(85%) dan tidak lengkap 21(15%). Klaim BPJS yang lancar 118 (81%) dan yang tidak lancar 27 (18.6%). Hasil uji Chi Square. didapatkan P-value 0.007 < 0,05 maka ada hubungan antara kelengkapan resume medis dengan kelancaran klaim ke BPJS di Rumah Sakit Mamitra Bekasi Berdasarkan hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa kelengkapan resume medis dapat mempengaruhi kelancaran klaim. Dari keempat komponen diatas yang berhubungan terhadap kelancaran klaim ke BPJS adalah komponen laporan penting dan komponen catatan yang baik. Untuk mengurangi ketidaklengkapan resume medis dan memperlancar pengajuan klaim diharapkan dokter dapat mengisi resume dengan lengkap dan benar agar tingkat kelengkapan mencapai standar 100% serta petugas rekam medis perlu melakukan analisis kuantitatif dan kualitatif.
Kata Kunci : Resume Medis; Kelancaran Klaim; BPJS

Abstrak: Resume medis sebagai salah satu bentuk dokumentasi yang di produksi oleh rumah sakit bertanggung jawab secara klinis, moral, maupun hukum oleh tenaga kesehatan dalam memberikan seluruh informasi terkait pasien dari awal hingga akhir perawatan dan dinyatakan dapat pulang. Walaupun resume medis sebagai salah satu bentuk dokumentasi yang umum diproduksi oleh rumah sakit, resume medis masih dibangun secara tidak tepat dalam prosesnya. Hal ini dapat berdampak terhadap salah satu isu dunia kesehatan yaitu keselamatan pasien. Tujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkan gambaran risiko atas ketidaklengkapan resume medis terhadap keselamatan pasien. Lebih lanjut, penelitian ini dapat digunakan untuk membantu pihak rumah sakit merumuskan kebijakan pencegahan terhadap kejadian yang mengancam keselamatan pasien saat menerima perawatan di rumah sakit atau perawatan dalam transisi. Penelitian ini menggunakan metode scoping review. Hasil penelitian akan disajikan secara kualitatif naratif dengan memanfaatkan basis data PubMed, Cochrane, Proquest, CINAHL, Google Scholar, Library UI, dan Library FKM UI. Temuan penelitian menunjukkan bahwa risiko potensial yang ditemukan melalui bukti studi yang disertakan maupun hasil tinjauan lain adalah kesalahan pengobatan, penerimaan kembali, kegagalan atau keterlambatan perawatan, literasi pasien, dan keberlanjutan perawatan. Kesimpulan penelitian ini menunjukkan kesalahan pengobatan adalah kejadian keselamatan pasien yang paling berisiko terjadi atas ketidaklengkapan resume medis. Hal tersebut menunjukkan perlu dilakukan tindakan pencegahan melalui evaluasi serta pelaksanaan program berkelanjutan terhadap dokumentasi resume medis Kata Kunci: resume medis, ketidaklengkapan, keselamatan pasien, risiko, scoping review Discharge summary as a form of documentation produced by the hospital is responsible clinically, morally, and legally by health workers in providing all information related to patients from the beginning to the end of treatment until they recover and get permission from their doctors to back to home. Although a discharge summary is one of the most common forms of documentation produced by the hospital, in reality, it has been still incorrectly recorded in the process. This matter can impact on one of the world's health issues, specifically on patient safety. This study aims to gain descriptive of risks of incomplete discharge summaries for patient's safety. Furthermore, this study can be used to help the hospital formulate preventive policies for the occurrence that threaten patient safety while receiving care at the hospital or care in transition. This study used a scoping review method. The results of this study will be presented in a narrative qualitative by using PubMed, Cochrane, Proquest, CINAHL, Google Scholar, Library UI, and FKM UI Library databases. Study findings revealed that potential risks found through study evidence included and the results of other literature reviews were medication errors, admissions, failure or delayed treatment, patient literacy, and continuity of care. This study concludes that medication error is the patient's safety occurrence most at risk of incomplete medical resumes. It is necessary to take precautionary measures through the evaluation and implementation of the sustainable discharge summary documentation program. Keywords: discharge summary, incompleteness, patient safety, risk, scoping review

Abstrak: Terdapat sekitar 10-15% klaim yang tertunda pembayarannya di Rumah SakitUmum Daerah dr Kanujoso Djatiwibowo. Tujuan penelitian ini adalahmengetahui faktor-faktor yang berpengaruh pada tertundanya klaim BadanPenyelenggara Kesehatan Sosial Kesehatan sesuai panduan klaim dan perjanjiankerjasama. Sumber data yang diambil berasal dari jumlah klaim yang tertunda diRumah Sakit Umum Daerah dr. Kanujoso Djatiwibowo periode Januari - Maret2016 dan menggali penyebab terjadinya permasalahan tersebut melalui informan.Penelitian bersifat kuantitatif dan kualitatif dengan metode deskriptif analitikmenggunakan studi retrospektif dari data sekunder resume medis yang tidaklengkap dan wawancara serta diskusi. Hasil penelitian menunjukkan faktor yangmempengaruhi klaim tertunda adalah ketidaklengkapan resume medis yangdidominasi ketiadaan tanda tangan Dokter Penganggungjawab Pasien ( DPJP)disebabkan didapatkan adanya tugas ganda pada case manager sehinggaterjadinya keterlambatan dalam penyelesaian resume medis elektronik. Saran yangdiajukan adalah penggunaan rekam medis elektronik, pemisahan tugas antaracase manager dengan dokter ruangan, peningkatan kepatuhan case manageruntuk menulis sejak awal data resume medis pasien antara lain dengan penilaiankinerja dan remunerasi terintegrasi .Kata kunci : BPJS, Klaim, Resume Medis, Case Manager, Tanda Tangan.