Abstrak: Dari hasil penelitian didapatkan, Aspek input berjalan baik sesuai dengan panduan, bahkan pemahaman akan pelatihan mendapatkan hasil sangat baik. Aspek proses, terdapat 30% anggota tim pengarah yang pasif, 10% hasil observasi tidak memenuhi kriteria observasi yang berkualitas, ada peningkatan jumlah bimbingan 66%. Aspek output; partisipasi yang hampir 100% karena observasi diwajibkan oleh manajemen, peningkatan perilaku aman 0.3% - 0.4% dari tahun sebelumnya, TRI rate menunjukan trending penurunan overall 40% sejak penerapan program di Kalimantan dan hasil review berkelanjutan yang mendapat hasil kenaikan kelulusan untuk kriteria tim pelaksana, lembar observasi, training, komunikasi, serta analisa data sedangkan yang tidak lulus adalah kriteria dukungan manajemen, tindak lanjut komentar yang membutuhkan tindak lanjut dan penghargaan kepada observer dan tim pelaksana. Program BBS yang sudah dijalankan lebih 6 tahun ini menunjukan tanda-tanda penuaan atau membosankan diperlukan dukungan manajemen untuk memperkuat peran BBS dalam mencapai tujuan yang diharapkan. Kata Kunci: BBS. Observasi, Perilaku aman/beresiko, Umpan Balik

Abstrak:

Latar Belakang: Salah satu langkah keselamatan pasien adalah perbaikan pelayanan kesehatan dari pelaporan insiden. Dalam praktiknya, laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang terkumpul secara lingkup global dan di Indonesia masih terbatas dikarenakan berbagai faktor dan masalah, baik underreporting, time response, ataupun adanya insiden yang berulang terjadi. Studi ini bertujuan menganalisis akar masalah dari ketiga fenomena tersebut menggunakan kerangka root cause analysis oleh VHA National Center for Patient Safety.
Metode: Studi ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan metode studi kasus pada Bulan Maret-April 2025 dengan wawancara mendalam terhadap 14 informan utama dan dua informan kunci dan dengan analisis konten menggunakan software Nvivo 15. Studi ini juga menggunakan data sekunder dari rumah sakit studi mengenai insiden yang masuk di sistem rumah sakit per Bulan Januari 2024 hingga Februari 202.
Hasil: Hasil studi menunjukkan bahwa faktor knowledge and skills, organizational factors, just culture, dan process and system reporting memiliki bobot pengkodean yang lebih banyak dibandingkan faktor lainnya. Dua insiden yang paling sering berulang adalah masalah identifikasi pasien dan medikasi. Human error adalah faktor utama dari kedua insiden berulang tersebut. Pengembangan sistem pelaporan, edukasi mengenai urgensi dan no-blaming culture, serta pemberlakuan komunikasi yang efektif menjadi rekomendasi action plan dari RCA yang dibentuk.
Kesimpulan: Pengembangan sistem, edukasi mengenai urgensi dan no-blaming culture, serta pemberlakuan komunikasi yang efektif menjadi rekomendasi dari akhir tahapan analisis masalah.
Kata Kunci: Root Cause Analysis, Pelaporan IKP, Blaming Culture, Senioritas, Umpan Balik

---

Background: One of the patient safety measures is improving healthcare services through incident reporting. In practice, Patient Safety Incident (PSI) reports collected globally and in Indonesia remain limited due to various factors and issues, including underreporting, time response, or recurring incidents. This study aims to analyze the root causes of these three phenomena using the root cause analysis framework by the VHA National Center for Patient Safety. Methods: This study employed a qualitative approach with a case study method conducted from March to April 2025, involving in-depth interviews with 14 primary informants and two key informants, utilizing content analysis with Nvivo 15 software. The study also incorporated secondary data from the hospital study regarding incidents recorded in the system from January 2024 to February 2025.  Results: The study findings indicate that factors such as knowledge and skills, organizational factors, just culture, and process and system reporting had higher coding weights compared to other factors. The two most frequently recurring incidents were patient identification and medication issues. Human error was identified as the primary factor in both incidents. System development, education regarding urgency and no-blaming culture, and implementation of effective communication emerged as recommendations from the final stage of problem analysis. Conclusion: System development, education regarding urgency and no-blaming culture, and implementation of effective communication are recommended based on the final stage of problem analysis. Keywords: Root Cause Analysis, Patient Safety Incident Reporting, Blaming Culture, Seniority, Feedback

 

Abstrak: Penelitian ini memiliki tujuan umum untuk menganalisis praktek manajemen K3 terkait motivasi pekerja PT PQR sehingga dapat menjadi dasar pertimbangan dalam pembuatan kebijakan manajemen terkait K3 yang lebih tepatsasaran. Pendekatan yang digunakan dalam penelitian ini adalah mixed approachatau semi kuantitatif dengan desain cross sectional. Kombinasi ini dilakukanuntuk menjawab pertanyaan-pertanyaan penelitian yang tidak sepenuhnya dapatdijawab dengan pendekatan kualitatif ataupun kualitatif. Hasil dalam penelitiansebagai berikut : (1) Penelitian menunjukan bahwa rata-rata dimensi yang diamatiberada pada skala 5 atau dalam skala sangat sesuai. Hal tersebut menunjukkanbahwa motivasi keselamatan terkait praktik manajemen sudah tinggi dan perlu dipertahankan kedepannya. (2) Komunikasi keselamatan dan umpan balik di ketahui merupakan faktor yang dipersepsikan paling rendah di bandingkan faktor yanglain. Namun berbeda dengan hasil wawancara yang menunjukkan bahwa : Komunikasi Keselamatan dan Umpan Balik terlihat sudah cukup berjalan denganbaik. Hal ini menujukkan adanya perbedaan antara hasil kuesioner dengan hasil wawancara. (3) Hasil penelitian menujukkan bahwa terhadap hubungan yang bermakna antara komitmen amanjemen pelatihan keselamatan, keterlibatan karyawan, komunikasi keselamatan dan umpan balik, peraturan dan prosedur keselamatan, kebijakan promosi keselamatan dengan motivasi keselamatan. Hal tersebut menujukkan bahwa motivasi keselamatan kerja karyawan di PT PQR initerkait dengan komitmen amanjemen pelatihan keselamatan, keterlibatan karyawan, komunikasi keselamatan dan umpan balik, peraturan dan prosedur keselamatan, dan kebijakan promosi keselamatan. Kata Kunci: Komitmen Manajemen, Pelatihan Keselamatan, Keterlibatan Karyawan, Komunikasi Keselamatan Dan Umpan Balik, Peraturan Dan ProsedurKeselamatan, Kebijakan Promosi Keselamatan dan Motivasi Keselamatan

---

This study purpose is to analyze Occupational Health and Safety (OHS)management practices related to worker motivation at PT PQR to use in makinggood safety management policy related OSH. The approach used in this study isa mixed or semi-quantitative with a cross-sectional design. This combination isused to answer the research questions that can not fully answered by qualitativeor qualitative approach. The results of the study as following: (1) Research showsthat the average dimensions are observed mostly at 5 in scale or in high scale. Itshows that management practices related to safety motivation is high and needs tobe maintained in the future. (2) Safety Communication and feedback are the mostlower factor compared to the other factors. However, the results of the interviewsshowed that: Safety Communication and Feedback perform well on the field bythe mamagment. This shows the difference between the results of thequestionnaire with the interview. (3) The results showed that the significantrelation between management commitment, safety training, employeeinvolvement, safety communication and feedback, regulations and safetyprocedures, safety promotion policy with safety motivation. It shows that themotivation for the employee's safety PT PQR is linked to managementcommitment, safety training, employee involvement, safety communication andfeedback, regulations and safety procedures, and safety promotion policies.Keywords: Management Commitment, Safety Training, Employee Involvement,Safety Communication and Feedback, Regulations and Safety Procedures, SafetyPromotion Policy and Safety Motivation