Stroke merupakan salah satu penyakit dengan prevalensi yang tinggi di Indonesia, khususnya Jawa Tengah. Pada tahun 2023, BPJS Kesehatan mengalokasikan anggaran sebesar Rp5,2 triliun untuk membiayai 3,4 juta kasus stroke dengan biaya rata-rata Rp1,53 miliar per kasus. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis total biaya klaim stroke pada peserta JKN di FKRTL Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 serta hubungan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Penelitian menggunakan metode kuantitatif dengan data sekunder dari Data Sampel BPJS Kesehatan 2024 serta desain studi cross-sectional. Penelitian memberikan gambaran hubungan total biaya klaim stroke melalui analisis univariat dan analisis bivariat yang menggunakan uji Mann Whitney dan Kruskal-Wallis. Hasil menunjukkan bahwa total biaya klaim stroke pada peserta JKN di FKRTL Provinsi Jawa Tengah tahun 2023 adalah Rp5.592.314.702 (5,6 miliar) dengan rincian total biaya klaim stroke pada pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjut sebesar Rp95.315.500 (95,3 juta) dan Rawat Inap Tingkat Lanjut sebesar Rp5.496.999.202 (5,5 miliar), dengan faktor yang berhubungan secara signifikan adalah usia, wilayah tempat tinggal, segmentasi kepesertaan, hak kelas rawat, kepemilikan FKRTL, jenis stroke, tingkat keparahan kasus, lama hari rawat, dan jenis pelayanan FKRTL. Penelitian ini menyimpulkan bahwa Program PROLANIS dan peningkatan pengawasan terhadap klaim diperlukan untuk meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup peserta JKN serta memastikan efisiensi dan keakuratan biaya.

Asuransi kesehatan mengatur risiko bisnisnya dengan memindahkan sebagian risiko tersebut ke pihak lain, yaitu reasuransi. Reasuransi berperan sebagai penanggung risiko asuransi (cedant) atas klaim yang terjadi dengan pemenuhan manfaat oleh cedant dengan mengacu proporsinya dari perjanjian kerjasama yang ada (treaty). Ketika cedant menerima klaim dari peserta tertanggungnya, atas perjanjian kerjasama yang ada maka cedant tersebut dapat mengalihkan klaimnya kepada reasuransi dengan porsi-porsi cakupan pembayaran klaim, melalui laporan bordero klaim. Penelitian berfokus dalam menganalisis karakteristik peserta tertanggung yang dilaporkan di dalam bordero klaim, seperti jenis kelamin dan usia terhadap biaya klaim, serta mengidentifikasi penyakit dengan klaim tinggi. Pendekatan yang digunakan untuk penelitian adalah kuantitatif deskriptif dengan melakukan analisis data sekunder dari bordero klaim yang dikirim perusahaan asuransi dari tahun 2021-2023 menggunakan uji T sampel independen dan ANOVA satu arah. Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata-rata biaya klaim laki-laki lebih tinggi daripada perempuan, rata-rata biaya klaim kelompok usia lansia adalah yang tertinggi daripada bayi sampai dewasa. Penyakit neoplasma, sistem peredaran darah, dan darah dan mekanisme imun teridentifikasi sebagai jenis-jenis penyakit dengan biaya klaim tertinggi berdasarkan rata-rata biaya klaimnya selama 2021-2023. Kesimpulan dari penelitian adalah diperlukannya peninjauan loss ratio untuk berhenti menerima klaim jika pembayaran klaim sudah lebih tinggi daripada penerimaan premi, penyesuaian tarif premi  yang lebih sesuai dengan penerimaan risiko yang ada, dan penetapan pembatasan atas peserta dengan risiko yang tidak dapat diterima.

Health insurance manages its business risk by transferring part of that risk to reinsurance. Reinsurance functions as a risk bearer for the insurance company (cedant) for claims arising from fulfilling benefits by the cedant, based on the proportions stipulated in the reinsurance treaty. When the cedant receives claims from insured members, the existing treaty allows the cedant to cede a portion of these claims to the reinsurer according to the agreed claim share proportions, which are reported through claim bordereaux. This study focuses on analyzing the characteristics of insured members reported in claim bordereaux, such as sex and age, in their relation to claim costs, and identifying diseases associated with high cost claims. This study uses a descriptive quantitative approach by analyzing secondary data from claim bordereaux submitted by insurance companies during the 2021–2023 period, using Independent Sample T-test and One Way ANOVA. The results shows that the average claim cost for male members is higher than claim for females, and the elderly age group members has the highest average claim cost compared to infants to adults. Neoplasms, diseases of the circulatory system, and diseases of the blood and immune mechanisms are identified as disease categories with highest cost claims based on their average claim costs during 2021–2023. The study concludes to apply loss ratio review to cease claim acceptance when claim payments exceed premium income, premium rates adjustments to reflect better accepted risks, establish restrictions on members with unacceptable risk levels.