Abstrak: Dalam pengelolaan berkas klaim BPJS Kesehatan di RSUD kabupaten Bulungan, ditemukan beberapa kesalahan yang dapat menyebabkan penundaan pembayaran. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana proses administrasi klaim pada pasien rawat inap dilaksanakan dan apa faktor hambatan manajerial yang dapat menyebabkan permasalahan dan penundaan pembayaran di RSUD kabupaten Bulungan. Studi kasus ini menggunakan pendekatan kualitatif. Berkas klaim rawat inap BPJS Kesehatan pada periode tersebut dianalisis untuk mengetahui adanya ketidak sesuaian. Ini termasuk faktor dalam proses selama pengisian resume medis, mengumpulkan berkas penunjang klaim, pengkodingan diagnosa dan tindakan medis, dan pengentrian data/grouping INA-CBGs. Hasil penelitian menunjukkan bahwa beberapa berkas klaim masih belum tepat dikelola sesuai dengan kelengkapan administrasi klaim BPJS Kesehatan, berdasarkan pengisian resume medis hingga pengentrian data/grouping INA-CBGs. Permasalahan yang ditemukan disebabkan oleh berbagai faktor: jumlah dan kompetensi sumber daya manusia (man), terbatasnya kemampuan finansial (money), kebijakan manajemen (method), fasilitas yang terbatas untuk mendukung berkas dan proses elektronik (material), serta keterbatasan sumber daya (machine). RSUD kabupaten Bulungan diharapkan melakukan pemantauan berkala dan evaluasi terhadap proses administrasi klaim rawat inap BPJS Kesehatan dan meningkatkan proses manajemen klaimnya
Kata kunci: kesesuaian dan ketidak sesuaian, berkas klaim, rawat inap, BPJS Kesehatan

---

In managing claim documents for the BPJS Kesehatan in Bulungan District hospital, there are some errors have been found that may lead to delays in payment. This study aims to determine how claim administration process among inpatients is implemented and what are managerial bottleneck factors that may cause problem and delay in paymentt in Bulungan district hospital. This case study was using qualitative approach. The inpatient claim documents of BPJS Kesehatan on that period was analyzed to learn any discrepancies. This included factors in the process during medical resume filling, collecting the supporting claim documents, diagnose and procedures coding, and data entry/INA-CBGs grouping. The study revealed that some claim documents were still not appropriately administered in accordance with BPJS Kesehatan claim equired procedures, based on medical resume filling to the data entry/INA-CBGs grouping. Problems were found caused by various factors: number and competence of human resources (man), financial constrained (money), the management policies (method), limited facilities to support e-file and e-process (material), as well as limited resources (machine). Bulungan District Hospital is expected to have a regular monitoring and evaluation for the inpatient claim administration process of BPJS Kesehatan and improve its claim management process
Keywords: conformity and discrepancies, claim documents, inpatient, BPJS Kesehatan

Abstrak: Penelitian ini dilatarbelakangi oleh adanya berkas klaim pasien rawat inapBPJS Kesehatan di RSUD Tanah Abang yang terlambat dalam penyelesaianklaim. Adanya penangguhan pembayaran klaim pending pasien JKN sebesarRp154,073,700 oleh BPJS Kesehatan terhadap RSUD Tanah Abang akibat adanyaberkas yang pending, menyebabkan kejadian tunda bayar. Penundaan pembayaranklaim idealnya tidak terjadi apabila berkas klaim dapat dikelola dengan baik.Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan metode wawancaramendalam, telaah dokumen, dan observasi. Penelitian yang dilaksanakan padabulan Mei-Juni 2018 ini, menemukan bahwa proses pengelolaan berkas klaimsudah baik, namun dalam setiap tahapan proses pengelolaan klaim masih terdapatkekurangan yang terjadi baik dari segi teknis, SDM, sistem informasi, dan saranaprasarana. Saran bagi RSUD Tanah Abang adalah untuk melakukan pengawasandalam proses pengelolaan berkas klaim dan pemenuhan kebutuhan dalam prosespengelolaan berkas klaim.

---

Based on I Presidential Regulation number 72 of 2012 states that theNational Health System is a health management organized by all components ofthe Indonesian nation in an integrated and mutually supportive to ensure theachievement of the highest degree of public health as a manifestation of thewelfare of society according to the 1945 Constitution. This research is motivatedby the claim file of inpatient BPJS Kesehatan in RSUD Tanah Abang which is latein the settlement of the claim. The existence of suspension of payment claimspending JKN patients amounting to Rp154,073,700,- by BPJS Health to RSUDTanah Abang due to the pending file, causing the delay event. The defaultpayment claim delay does not occur if the claim file can be properly managed.This research uses qualitative approach with in-depth interview method,document review, and observation. The research, conducted in May-June 2018,found that the claims file management process was good, but in every stage ofclaims management process there were still deficiencies in terms of technical,human resources, information system, and infrastructure. Suggestion for RSUDTanah Abang is to conduct supervision in the process of claim file managementand fulfillment requirement in process of claim file management.