Abstrak: Penelitian ini meneliti tentang pengoperasian suatu pendingin ruangan yang menggunakan energi panas matahari, solar thermal air cooling system. Jenis penelitian ini deskriptif analitik dengan menggunakan metode semikuantitatif yang menggunakan standar AS NZS 4360 untuk mengetahui besarnya risiko kemudian dianalisis menggunakan diagram bowtie analysis. Dari hasil menilai risiko dan observasi lapangan didapat peralatan berisiko tinggi seperti gas CNG, expansion tank dan storage tank. Selanjutnya dianalisis menggunakan bowtie yang memiliki keunggulan analisis lebih detail. Menguraikan threat dan barrier yang dilakukan agar tidak terjadi top event dan mitigasi-mitigasi yang dilakukan agar tidak sampai kepada consequences. Hasil penelitian merekomendasikan untuk manajemen, peralatan, dan lingkungan. Kata kunci: AS NZS 4360, bowtie, threat, barrier, top event, mitigasi, consequences This research is discuss about operation air conditioning that use sun energy, solar thermal air cooling system. This study is descriptive analytic use semi quantitatif method based AS NZS 4360 to determine of risk and to increase accuracy use bowtie analysis. From risk assesment and field observation, there is high risk like compressed natural gas, expansion tank, and storage tank. Then analysis use bowtie that has detail analysis, classified threat and barrier must execute to prevent top event and mitigates must to execute to minimize consequences. Result of this research to recommended for management, tools, and environment. Key word: AS NZS 4360, bowtie, threat, barrier, top event, mitigate, consequences

Abstrak: Skripsi ini menganalisis risiko kecelakaan kendaraan alat berat pada jalan hauling tambang batu bara PT. X Tahun 2020 dengan menggunakan metode bowtie. Metode bowtie digunakan untuk mengidentifikasi ancaman, pengendalian, dan konsekuensi pada kronologi kecelakaan yang kemudian dianalisis untuk mengetahui tingkat efektifitas pengendalian berdasarkan data kecelakaan. Penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan desain deskriptif. Hasil penelitian menyarankan bahwa perusahaan perlu mengimplementasikan barrier management system, peningkatan teknologi pada pengendalian kecelakaan, pengawasan dan pemeliharaan rutin yang disiplin, serta kebijakan yang menekankan peningkatan kompetensi dan kedisiplinan pekerja sebagai upaya pencegahan kecelakaan. Kata kunci: Analisis kecelakaan, kendaraan alat berat, metode bowtie, tambang batu bara This study analyzes the risk of heavy equipment accidents on coal mining hauling road of PT. X of 2020 using the bowtie method. The bowtie method is used to identify threats, barriers, and consequences on accident chronology which are then analyzed to determine the level of effectiveness based on accident data. This research is a qualitative research with a descriptive design. The results of the study suggest that companies need to implement barrier management system, technological improvements in accident control, routine supervision and maintenance, and policies that emphasize the improvement of employee competency and discipline as an effort to prevent accidents. Key words: Accident analysis, heavy equipment, bowtie method, coal mine

Abstrak: Skripsi ini menganalisis insiden alat angkut material yang terjadi pada area hauling PT. XYZ periode 2018-2020 dengan menggunakan metode bowtie. Insiden kemudian dianalisis dengan bowtie untuk mengidentifikasi faktor risiko atau ancaman, pengendalian, konsekuensi, serta faktor dan kontrol eskalasinya. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis insiden yang terjadi dengan metode bowtie agar dapat mengidentifikasi lebih lanjut kegagalan barrier yang menyebabkan insiden. Penelitian ini berbentuk kualitatif dengan desain case series dan data investigasi insiden sebagai unit analisis.

Abstrak:

Industri pertambangan merupakan kegiatan industri yang mempunyai risiko tinggi. Faktor manusia telah diidentifikasi sebagai penyebab paling umum terjadinya kecelakaan besar di industri pertambangan. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan menganalisis data kecelakaan di PT. X dengan menggunakan kerangka analisis faktor manusia dan sistem klasifikasi industri pertambangan (HFACS-MI). Metode penelitian ini melibatkan pengumpulan data kualitatif untuk 322 kasus kecelakaan di PT. X yang terjadi pada tahun 2018-2022 dari basis data Sistem Manajemen Insiden yang dikategorikan sebagai cedera yang dapat dicatat. Faktor penyebab kecelakaan ini diberi kode menggunakan kerangka HFACS-MI. Data kecelakaan dianalisis menggunakan statistik deskriptif. Temuan penelitian menunjukkan bahwa 84% dari seluruh kecelakaan melibatkan pekerja kontraktor dan 16% melibatkan pekerja tetap PT. X. Hasil analisis menggunakan kerangka HFACS-MI menunjukkan bahwa setiap lapisan atau tingkatan memberikan kontribusi terhadap kecelakaan, yaitu faktor luar (44%), pengaruh organisasi (68%), kepemimpinan tidak aman (90%), prasyarat tindakan tidak aman (99%), dan tindakan tidak aman (99,7%). Temuan ini menekankan perlunya fokus pada pengurangan jumlah kesalahan manusia selama operasi penambangan untuk mengurangi tren kecelakaan saat ini. Kerangka kerja HFACS-MI telah terbukti menjadi alat penting untuk analisis kecelakaan yang kuat terhadap faktor manusia di pertambangan.

---

 

The mining industry is an industrial activity with high risks. Human factors have been identified as the most common cause of major accidents in the mining industry. Therefore, this research aims to analyze accident data at PT. X using the human factors analysis and classification system-mining industry framework (HFACS-MI). This research collected qualitative data for 322 accident cases at PT. X occurring from 2018 to 2022 from the Incident Management System database categorized as recordable injuries. Factors causing the accidents were coded using HFACS-MI framework. Accident data were analyzed using descriptive statistics. The study findings revealed that 84% of all accidents involved contractor workers and 16% involved the PT. X permanent workers. The results of analysis using the HFACS-MI framework show that each layer or level contributes to accidents, namely outside factors (44%), organizational influences (68%), unsafe leadership (90%), preconditions of unsafe acts (99%), and unsafe acts (99.7%). These findings emphasize the need to focus on reducing the number of human errors during mining operations to reduce the current accident trend. The HFACS-MI framework has proven to be a valuable tool for robust accident analysis of human factors in mining.

Abstrak: PT. XY perusahaan jasa pelayanan Dump Truck anak perusahaan semen di sektor tambang batu kapur, di PT. XY pernah terjadi kecelakaan kerja maka analisis kecelakaan dengan metode HFACS-MI perlu dilakukan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor-faktor yang berkontribusi latent dan active failures menyebabkan kecelakaan kerja pengoperasian dump truck. Pada penelitian ini menggunakan desain penelitian studi kasus dengan metode semi kuantitatif dengan pendekatan deskriptif. Populasi dalam penelitian ini adalah data laporan kecelakaan berupa hasil investigasi dari pengoperasian DT sebanyak 27 kasus kecelakaan kerja tahun 2019-2021. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kategori dari HFACS-MI yang paling besar berkontribusi adalah organizational influences sebanyak 429 terkait dengan kurangnya analisis keselamatan kerja. Kemudian disusul unsafe leadership sebanyak 370 terkait dengan pengawasan pekerjaan yang tidak memadai. Precondition for unsafe act sebanyak 289 terkait dengan kondisi permukaan jalan licin. Unsafe act sebanyak 247 terkait dengan kegagalan mengenali bahaya. Dan yang paling kecil kategori berkontribusi ialah outside factor sebanyak 1 terkait dengan workshop diluar perusahaan. Disimpulkan bahwa framework HFACS-MI pada latent failures yang banyak berkontribusi ialah organizational influences dan pada active failures yang banyak berkontribusi ialah unsafe act, maka saran tindakan perbaikan di tiap kategori HFACS-MI pada perbaikan latent dan active failures dengan penekanan pada kategori organizational influences.

---

PT. XY Dump Truck service company, a cement subsidiary in the limestone mining sector, at PT. XY has had a accident, so an accident analysis using the HFACS-MI method needs to be done. This research to analyze the factors that contribute laten and active failures to accidents in dump truck operations based on the HFACS-MI framework. This research uses a case study research design with a semi-quantitative method with a descriptive approach. The population in this study is accident report data in the form of investigation results from the operation of DT as many as 27 cases of work accidents in 2019-2021. The results showed that the category of HFACS-MI that contributed the most was organizational influences as many as 429 related to the lack of work safety analysis. Then followed by 370 Unsafe leadership related to inadequate work supervision. There are 289 preconditions for unsafe acts related to slippery road surface conditions. As many as 247 unsafe acts are related to failure to recognize hazards. And the smallest contributing category is the outside factor as much as 1 related to workshops outside the company. It is concluded that the HFACS-MI framework on latent failures that contributes a lot is organizational influences and on active failures that contributes a lot is unsafe act, then the suggestions for corrective actions in each HFACS-MI category are on repairing latent and active failures with an emphasis on the category of organizational influences.

Abstrak: HFACS ( Human Factor Analysis and Classification System ) adalah pendekatan yang telah banyak di gunakan dalam melakukan investigasi kecelakaan untuk mengetahui kelemahan dalam suatu organisasi. HFACS ini terdiri dari empat lapisan yaitu unsafe act, precondition to unsafe act, unsafe supervision dan organizational influence. Kecelakaan dapat di cegah dengan menutup lubang pada lapisan pertahanan. Prinsip HFACS ini implementasikan untuk mengidentifikasi faktor yang menjadi kelemahan pada perilaku mengemudi yang tidak aman tahun 2020 di PT. X, sebuah perusahaan minyak di wilayah Indonesia. Hasil penelitian mendapatkan bahwa pengemudi yang melakukan perilaku tidak aman merupakan pengemudi dengan

---

HFACS (Human Factor Analysis and Classification System) is an approach that has been widely used in investigating accidents to find out weaknesses in an organization. This HFACS consists of four layers, namely unsafe act, precondition to unsafe act, unsafe supervision and organizational influence. Accidents can be prevented by closing holes at each defense layer. The HFACS principle is  implemented to identify factors that contribute at unsafe driving behavior at PT. X, an oil company in Indonesia. Based on research finding, drivers who commit unsafe behavior are drivers with age 44 - 55 years (77.7%), experience over 16 years (63.1%), carried out on public roads (80.6%), on the afternoon shift (81, 6%), with a position as a team member (64.1%) and in the northern part of the company (56.3%). Weaknesses at the unsafe act level are decision errors (58.3%) ie not consistently applying risk assessment and not implementing safe work procedures. Weakness at level 2 is adverse mental state (52.4%), namely lack of focus in driving. Weakness at level 3 is inadequate supervision (65%) lack of consistent level of supervision to conduct safety supervision. Weakness at level 4 is the lack of consistency in the implementation of operational processes (62.1%), namely the implementation of risk assessment in an organization

Abstrak: Tesis ini membahas studi kasus kecelakaan kerja akibat gas beracun di tambang bawah tanah PT Freeport Indonesia. Penelitian ini adalah penelitian desain deskriptif dan analisis dilakukan menggunakan metode Human Factor Analysis and Classification System (HFACS). Hasil penelitian mendapatkan bahwa terdapat 3 kasus kecelakaan akibat gas beracun di seluruh blok penambangan bawah tanah PTFI selama periode 2019-2022 dengan faktor risiko berasal dari tindakan tidak aman yang dikategorikan dalam Human Factor Analysis and Classification System (HFACS) yang terbagi menjadi empat yaitu organizational influences, unsafe leadership, precondition for unsafe acts, dan unsafe acts. Pada penelitian didapatkan hasil kegagalan sistem pertahanan pada pengaruh organisasi dalam kasus keracunan gas beracun di dominasi kategori resource management berjumlah 7 kegagalan (57%), faktor-faktor penyumbang kegagalan sistem manajemen antara lain SOP, safety sign, Planned Inspection, PJO, Kebijakan K3, Data base incident management system dan komunikasi saat penyampaian instruksi kerja. Tingkat Unsafe Supervision dalam kasus keracunan gas beracun berjumlah 11 kegagalan (55%) dengan dominasi oleh kategori Supervisory Violation, faktor-faktor penyumbang kegagalan sistem manajemen antara lain Neil George Checklist, Bulkhead Ventilation, Re-entry Checklist, Airlock Door, Vent bag, Supervisor Inspection, Alat Pelindung Diri, Pengawasan di lapangan, kelayakan sistem ventilasi di lokasi kerja, observasi pengawas ke pekerja terkait pengoperasian portable gas detector dan instruksi kerja. Tingkat Precondition for Unsafe Acts dalam kasus keracunan gas beracun didominasi kategori Personal Readiness berjumlah 8 kegagalan (38%), faktor-faktor penyumbang kegagalan sistem manajemen antara lain peralatan blasting, PDA, pemahaman bahasa pengantar, emission test alat berat, ceklist stopevent dan ventilasi di area blasting, tidak mempedulikan alarm gas detector. Tingkat Unsafe Acts dalam kasus keracunan gas beracun berjumlah 11 kegagalan (46%) dari dominasi kategori Violation Routine, faktor-faktor penyumbang kegagalan sistem manajemen antara lain chemical handling, prosedur yang tidak memadai, sign nilai ambang batas dalam satu bahasa, dumper vent terhalang lumpur dan vent bag rusak, fixed gas detector belum terkalibrasi dan tertutup lumpur, evaluasi pelatihan tidak konsisten dilakukan, barikade area, tidak mengikuti re-entry protocol. Perusahaan disarankan untuk melakukan evaluasi pada program penanganan kecelakaan akibat gas beracun.

---

This thesis discusses case studies of work accidents due to toxic gas in PT Freeport Indonesia's underground mine. This research is a descriptive design research and the analysis was carried out using the Human Factor Analysis and Classification System (HFACS) method. The results of the study found that there were 3 cases of accidents due to toxic gas in all PTFI underground mining blocks during the 2019-2022 period with risk factors originating from unsafe actions which were categorized in the Human Factor Analysis and Classification System (HFACS), which was divided into four, namely organizational influences, unsafe leadership, precondition for unsafe acts, and unsafe acts. In the study, the results of the failure of the defense system on organizational influence in cases of poison gas poisoning were dominated by the category of resource management totaling 7 failures (57%), contributing factors to the failure of the management system including SOP, safety sign, Planned Inspection, PJO, K3 Policy, Database incident management system and communication when submitting work instructions. . The level of Unsafe Supervision in cases of poison gas poisoning amounted to 11 failures (55%) with dominance by the Supervisory Violation category, contributing factors to management system failure including the Neil George Checklist, Bulkhead Ventilation, Re-entry Checklist, Airlock Door, Vent bag, Supervisor Inspection, Personal Protective Equipment, Supervision in the field, feasibility of the ventilation system at the work site, supervisor's observation of workers regarding the operation of portable gas detectors and work instructions. The level of Precondition for Unsafe Acts in cases of poison gas poisoning was dominated by the Personal Readiness category with 8 failures (38%), contributing factors to management system failure including blasting equipment, PDA, understanding of the language of instruction, emission test of heavy equipment, stop vent checklist and ventilation in the blasting area, ignoring the gas detector alarm. The level of Unsafe Acts in cases of poison gas poisoning amounted to 11 failures (46%) from the dominance of the Violation Routine category, contributing factors to management system failure including chemical handling, inadequate procedures, sign threshold values ​​in one language, dumper vents blocked by mud and the vent bag is damaged, the fixed gas detector has not been calibrated and is covered in mud, inconsistent training evaluations are carried out, barricaded areas, do not follow the re-entry protocol. Companies are advised to evaluate the program for handling accidents caused by toxic gasses.

Abstrak:

---

Abstrak: Tesis ini mengkaji kecelakaan kerja di PT XYZ tahun 2015 dengan menggunakanframework Human Factors And Classification System (HFACS). Penelitian iniadalah penelitian semi kuantitatif dengan desain studi deskriptif analitik. Hasildari penelitian ini adalah lapisan dari HFACS yang paling banyak kelemahannyaadalah unsafe act sebanyak 11 dari total 11 kecelakaan yang diteliti denganelemen decision error menjadi faktor yang paling lemah, lalu disusul denganprecondition of unsafe act sebanyak 10 dengan elemen conditions of operatormenjadi faktor yang paling banyak berkontribusi terhadap kecelakaan, lalu disusuldengan unsafe supervision sebanyak 7 dengan elemen inadequate leadershipmenjadi faktor yang paling banyak berkontribusi terhadap kecelakaan, dan yangterakhir organizational influences sebanyak 5 dengan elemen organizationalclimate dan resource management menjadi faktor yang paling banyakberkontribusi terhadap kecelakaan. Hasil analisis penelitian menyarankantindakan perbaikan di tiap tingkatan HFACS baik pada perbaikan kegagalan aktifmaupun laten dengan penekanan pada perbaikan di lapisan unsafe act.
Kata kunci:Kecelakaan, analisis kecelakaan, Human Factors And Classification System, HFACS, Comprehensive List Of Causes, CLC

---

This thesis assess the accident in PT XYZ 2015 by using Human Factors AndClassification System (HFACS) framework. This research is a semi-quantitativewith design study analytical descriptive. Results from this study are a layer ofHFACS most weakness is unsafe act at 11 from total 11 accidents with theelements of decision error becomes a factor of the number one weakness, thenfollowed with a precondition of unsafe act at 10 with the elements of conditions ofservice to be the factors that most contribute to accidents, followed by unsafesupervision at 7 with inadequate leadership element is the factor that mostcontributed to the accident, and the latter as much as 5 of organizationalinfluences with elements of organizational climate and resource management isthe factor that most contributed to the accident. The analysis of research suggestscorrective actions at each level of HFACS, not only for active failures but alsolatent failures with reinforcing corrective action at the unsafe act layer.
Key words:Accident, accident analysis, Human Factors And Classification System, HFACS,Comprehensive List Of Causes, CLC