Abstrak: Resume medis merupakan ringkasan seluruh masa perawatan dan pengobatan yangdilakukan oleh dokter kepada pasien. Kelengkapan resume medis adalah cerminanmutu rekam medis dan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Penulisandiagnosis diisi lengkap dan sesuai arahan pada ICD-10. Penelitian dengan mixmethod, penelitian kuantitatif desain potong lintang untuk mengetahui hubungankarakteristik dokter dengan kelengkapan resume medis dan kesesuaian penulisandiagnosis berdasarkan ICD-10 sebelum dan sesudah JKN. Penelitian kualitatif untukmenggali informasi kelengkapan resume medis dan kesesuaian penulisan diagnosisberdasarkan ICD-10. Hasil penelitian menunjukkan karakteristik dokter berhubungandengan kelengkapan dan kesesuaian penulisan diagnosis berdasarkan ICD-10. Rumahsakit harus menerapkan SIMRS guna peningkatan kecepatan dan ketepatan pengisianrekam medis termasuk resume medis.Kata kunci: Diagnosis, ICD-10, resume medis

---

Medical Resume is summary of the whole treatment and medication that performedby doctor to patient. Resume medical completeness is reflections of the medicalrecord quality and service which given by Hospital. Diagnosis Writing filledcomplete and according to ICD-10. Research with mix method, Quantitative researchdesign cross-sectional to know relationship doctor characteristic with MedicalResume completeness and diagnosis writing suitability based on ICD-10 before andafter JKN. Qualitative Research for dig information medic resume completeness anddiagnose writing suitability based on ICD-10. Research Result showing the doctorcharacteristic correspond with completeness and suitability diagnosis writing basedon ICD-10. The hospital must apply SIMRS in order to increase speed and accuracymedical record filling including medical resume.Key word : Diagnosis, ICD-10, Medical Resume,

Abstrak: ABSTRAK Kelengkapan penulisan diagnosis pada resume medis dan ketepatan penulisan diagnosis akhir dengan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathway diperlukan untuk verifikasi tagihan rawat inap pasien dan penentuan tarif INA CBG yang didassari klasifikasi diagnosis penyakit. Penelitian dilaksanakan secara kualitatif dengan wawancara mendalam dengan pengambilan data dari 192 rekam medis Rumah Sakit Royal Taruma Jakarta untuk menilai perilaku, pengetahuan, sikap dokter akan kelengkapan dan ketepatan penulisan diagnosis. Terdapat sebesar 17.2% penulisan diagnosis yang tidak lengkap. Dari 44 rekam medis dengan tindakan medis, sebanyak 25 % tindakan medis tidak dicantumkan di resume medis. Sebanyak 11.5% diagnosis utama yang tidak dicantumkan koding dan dari koding yang tercantum untuk diagnosis utama hanya sebesar 48.4% koding yang tepat. Belum semua dokter memahami pentingnya penulisan diagnosis pada resume medis dengan lengkap berkaitan dengan ketepatan klasifikasi penyakit dengan ICD sebagai dasar untuk penentuan grouper tarif pada INA CBG, walaupun semua dokter memiliki sikap mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. Sikap dokter terhadap Panduan Praktik Klinis dan Clinical pathway pada beberapa bidang yaitu spesialisasi Penyakit Dalam dan Saraf adalah belum dapat dilaksanakan sepenuhnya dikarenakan variasi-variasi yang ditemukan. Upaya-upaya untuk meningkatkan kelengkapan dan ketepatan diagnosis antara lain adalah dengan meningkatkan pengetahuan dokter akan ICD-10 dan ICD 9 CM, implementasi rekam medis elektronik, peningkatan kemampuan petugas koder, dan meningkatkan keterlibatan dokter dalam pembuatan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway. Kata kunci: kelengkapan diagnosis, kelengkapan rekam medis, ketepatan Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway Physician expected to write down complete diagnosis in medical discharge report and in accordance to clinical practice guidelines and clinical pathway to insure verification process of Universal Health Coverage which is based of INA CBG grouper of ICD 10 and ICD 9 CM codes. This research is to measure physician behavior, attitude, and knowledge towards filling medical discharge report by in depth interview and sampling of 192 medical records of Royal Taruma Hospital, Jakarta. There are 17.2% incomplete diagnosis in medical discharge records. Out of 44 medical records with medical procedures, 25% of records not stating medical procedures in discharge report. 11.5% out of 192 samples were not ICD 10 coded for principal diagnosis, and out of those coded only 41.6% were coded correctly. Not all physician know the importance of complete filling of diagnosis in medical discharge report especially for INA CBG grouper. Some informant in Internal Medicine and Neurology has negative attitute towards Clinical Practice Guideline and Clinical Pathways as wide variety in the course of illness. Efforts of to increase completeness of diagnosis in medical discharge report and accordance to Clinical Practice Guidelines and/or Clinical Pathways are increasing physician knowledge of ICD 10 and ICD 9 CM, implementation of electronic medical record, increasing coder ability and increasing physician involvement in development of Clinical Practice Guideline and Clinical Pathway. Keyword: Medical record completeness, diagnosis completeness, Clinical Practice Guidelines, Clinical Pathway

Abstrak: Tesis ini membahas kelengkapan resume medis dan ketepatan koding diagnosis dalam potensi risiko klaim BPJS di Unit Rawat Inap RSUD Cempaka Putih Tahun 2016. Penelitian menggunakan pendekatan kuantitatif dan kualitatif dengan desain studi cross sectional. Hasil penelitian ditemukan ketidaklengkapan pengisian resume medis pada variabel diagnosis sekunder 46%, variabel tanda tangan dokter penanggung jawab layanan 10,5%, variabel pemeriksaan penunjang 1,6 %. Ketidaktepatan koding diagnosis pada diagnosis utama 28,2%, diagnosis sekunder 6,4% dan prosedur 6%. Didapatkan risiko klaim tertunda akibat ketidaklengkapan resume medis sebesar Rp. 159.580.200,-, dan didapatkan selisih klaim akibat ketidaktepatan koding diagnosis sebesar Rp. 7.062.100,- pada bulan November dan Rp. 4.821.400,- di bulan Desember. Hasil penelitian menyarankan agar dilakukan sosialisasi Standar Prosedur Operasional (SPO), pelatihan koding, pemberlakuan reward dan punishment, audit koding, pembentukan Tim Koding, dan evaluasi secara berkesinambungan oleh manajemen.

---

Analysis of medical resume completeness and the accuracy of coding diagnoses against potential risks of BPJS claims at Inpatient Units of RSUD Cempaka Putih in 2016. This research discussed about medical resume completeness and the accuracy of coding diagnoses against potential risks of BPJS claims at Inpatient Units of RSUD Cempaka Putih in 2016. This research used mix method approach with cross sectional design. This research found that there is still incompleteness in filling the medical record for secondary diagnostic variables 46%, the signature of in charge physician variable 10,5%, and supporting examination variable 1,6 %. Inaccuracy of coding diagnoses on primary diagnostic 28,2%, secondary diagnostic 6,4% and procedur 6%. The risk of claims is delayed due to the incompleteness of medical resume amounting to Rp. 159.580.200,- ,and obtained the difference in claims due to inaccuracy of Rp. 7.062.100,- in November and Rp. 4.821.400,- in December. The results suggested that socialization of standar operational procedur,coding practice, reward dan punishment implementation, coding audit, coding team formulation, and continous evaluation by management. 

Abstrak: Pelayanan kesehatan dasar adalah jenis pelayanan publik yang mendasar dan mutlak untuk memenuhi kebutuhan masyarakat dalam kehidupan sosial ekonomi dan pemerintahan. Undang Undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit pasal 40 ayat 1 disebutkan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali. Selanjutnya dikeluarkan Permenkes 129/Menkes/ PER/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal yang menjadi panduan bagi daerah dalam melaksanakan penyelenggaraan SPM di Rumah Sakit. Salah satu model pengukuran yang sudah dikenal dan terbukti secara efektif untuk mengukur mutu manajemen adalah dengan pendekatan Malcolm Baldrige Assessment. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis mutu kinerja RSUD Cempaka Putih. Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif analitik dengan pendekatan kualitatif dengan melihat gambaran pencapaian SPM sebelum dan sesudah akreditasi. Posisi skor kinerja RSUD Cempaka Putih berdasarkan MBA didapatkan hasil 259 (self assessment) dan atau 241 (penilaian peneliti), maka masuk dalam kisaran/ rentang 0-275, berada dalam jenjang predikat early development. RSUD Cempaka Putih dapat mengembangkan bagian yang menjadi opportunity for improvement. MBA dapat digunakan untuk melakukan penilaian mutu organisasi secara umum dan juga secara khusus seperti penilaian yang dilakukan untuk melihat pencapaian SPM sebelum dan sesudah akreditasi di RSUD Cempaka Putih.

---

Basic health care is a basic and essential type of public service to meet the needs of society in socio-economic and governance. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 of 2009 on hospital article 40 paragraph 1 mentioned that in an effort to improve the quality of hospital services must be done accreditation periodically at least 3 years. Subsequently issued Permenkes 129 / Menkes / PER / II / 2008 on Minimum Service Standards that become guidance for the region in implementing the SPM in the Hospital. One well-known and proven measurement model that effectively measures quality management is the Malcolm Baldrige Assessment approach. The purpose of this research is to analyze the quality of RSUD Cempaka Putih performance. The type of this research is descriptive analytic research with qualitative approach by looking at the achievement of MSS before and after accreditation. The position of RSUD Cempaka Putih performance score based on the MBA obtained 259 results (self assessment) and / or 241 (assessment of researchers), then entered in the range / range 0-275, is in the level of early development predicate. RSUD Cempaka Putih can develop part which become opportunity for improvement. The MBA can be used to assess the quality of the organization in general as well as in particular the assessment undertaken to see the achievement of MSS before and after accreditation at RSUD Cempaka Putih. Basic health care is a basic and essential type of public service to meet the needs of society in socio-economic and governance. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 of 2009 on hospital article 40 paragraph 1 mentioned that in an effort to improve the quality of hospital services must be done accreditation periodically at least 3 years. Subsequently issued Permenkes 129 / Menkes / PER / II / 2008 on Minimum Service Standards that become guidance for the region in implementing the SPM in the Hospital. One well-known and proven measurement model that effectively measures quality management is the Malcolm Baldrige Assessment approach. The purpose of this research is to analyze the quality of RSUD Cempaka Putih performance. The type of this research is descriptive analytic research with qualitative approach by looking at the achievement of MSS before and after accreditation. The position of RSUD Cempaka Putih performance score based on the MBA obtained 259 results (self assessment) and / or 241 (assessment of researchers), then entered in the range / range 0-275, is in the level of early development predicate. RSUD Cempaka Putih can develop part which become opportunity for improvement. The MBA can be used to assess the quality of the organization in general as well as in particular the assessment undertaken to see the achievement of MSS before and after accreditation at RSUD Cempaka Putih.

Abstrak: Salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah mutu pelayanan rekam medis yaitu tentang kelengkapan pencatatan rekam medis. Indikator mutu rekam medis yang baik adalah kelengkapan isinya, akurat, tepat waktu, dan pemenuhan aspek hukum. Rekam medis yang pengisiannya lengkap akan memberikan kemudahan bagi penyediaan informasi di rumah sakit. Pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar dalam pelaksanaanya masih terdapat beberapa permasalahan, yaitu pengembalian berkas rekam medis yang lebih dari batas waktu yang ditetapkan dan kelengkapan berkas rekam medis. Hasil evaluasi laporan triwulan ke III tahun 2017 menunjukkan bahwa rata-rata lama pengembalian berkas rekam medis dari bulan Juli hingga September 2017 yang lebih dari 1x24 jam adalah 22% sedangan yang kurang dari 1x24 jam adalah 78%. Rata-rata ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar pada bulan Juli hingga September tahun 2017 adalah 73%. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan kelengkapan review dokumen berdasarkan retrospective review dan concurrent review terhadap kelengkapan berkas rekam medis pasien Sectio Caesaria (tindakan inpasif) dan Pneumonia (tindakan konvensional) di Rumah Sakit Kasih Ibu Denpasar Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah menggunakan metode pendekatan kuantitatif dengan membandingkan dua (2) populasi yaitu Retrospektive Review dan Concurrent Review. Penelitian ini dilakukan pada berkas rekam medis pasien Sectio Caesaria dan pada berkas rekam medis pasien Pneumonia. Penentuan populasi dilakukan berdasarkan clinical pathways yang ada di Rumah Sakit Kasih Ibu Denpasar. Terdapat perbedaan terhadap kelengkapan berkas rekam medis antara retrospektif review dan concurrent review. Data yang diperoleh menunjukkan bahwa angka kelengkapan rekam medis dengan metode concurrent review lebih tinggi dari pada dengan metode retrospektif review. Hal tersebut karena petugas rekam medis melakukan pengecekan terhadap kelengkapan berkas saat pasien masih rawat inap dan memberikan tanda atau note pada berkas yang belum lengkap sehingga saat dokter melakukan visite maka lebih mudah untuk melengkapi berkas rekam medis
Kata Kunci : Kelengkapan Berkas Rekam Medis, Retrospective Review, Concurrent Review

---

One of the parameters to determine the quality of health services in the hospital is the quality of medical record services that is about the completeness of recording medical records. A good medical record quality indicator is the completeness of its content, accurate, punctual, and legal aspects fulfillment. A complete medical record will provide convenience for the provision of information in the hospital. The medical record services at Kasih Ibu General Hospital Denpasar in the implementation are still facing some problems, to wit the return of medical record file that is more than the deadline specified and the completeness of the medical record file. The evaluation results for the third quarter report in 2017 showed that the average length of medical record file returns from July to September 2017 which is more than 1x24 hours is 22% while less than 1x24 hours was 78%. On average incompleteness charging inpatient medical record file at the General Hospital Kasih Ibu Denpasar in July to September 2017 was 73%. The purpose of this study was to determine differences in the completeness of the document review is based on a retrospective review and concurrent review of the patient's complete medical record file Sectio Caesaria (inpasif action) and pneumonia (by conventional measures) Kasih Ibu Hospital in Denpasar. The type of research used in this research is using quantitative approach method by comparing two (2) population that is Retrospecttive Review and Concurrent Review. The study was conducted on the medical records of Sectio Caesaria patients and on the medical records of patients with Pneumonia. Determination of population is done based on clinical pathways in Kasih Ibu Hospital Denpasar. There is a difference to the completeness of the medical record file between the retrospective review and the concurrent review. The data obtained shows that the number of medical record completeness with concurrent review method is higher than in the retrospective review method. This is because the medical recorder to check the completeness of the file when the patient is still inpatient and provide a sign or note on the file that is not complete so that when the doctor visits it is easier to complete the medical records file
Keywords: Medical File Recordings, Retrospective Review, Concurrent Review

Abstrak: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui komponen data dalam resume medis RSAU yang tidak lengkap dan untuk mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan. Berdasarkan data awal ditemukan bahwa data rekam medis di setiap ruangan perawatan tidak mencapai 100%. Berdasarkan data awal tersebut, penelitian diteruskan untuk mengetahui data yang lebih spesifik yaitu komponen data dalam formulir resume yang telah disepakati. Penelitian ini merupakan penelitian mix methods atau penelitian kuantitatif yang dilakukan secara observasional pada data sekunder rekam medis yaitu formulir resume medis dan dilanjutkan dengan penelitian kualitatif untuk mengetahui faktor yang berhubungan dengan kelengkapan resume medis melalui pendekatan sistem input- proses-output. Lokasi penelitian di RSAU dr. Esnawan Antariksa, dan sampel ditetapkan secara purposive, yaitu 100 data resume dari masing-masing ruangan mulai bulan februari 2016 sampai dengan april 2016. Untuk wawancara mendalam dipilih 4 informan yaitu satu dokter dengan persentase pengisian resume paling lengkap, satu dokter dengan persentase pengisian resume yang kurang lengkap (bukan terburuk), satu kepala ruangan, dan satu perwakilan manajemen. Hasil penelitian dari isian formulir resume medis yang dibagi menjadi 3 kelompok data, yaitu data identitas pasien, data klinis, dan data adminitrasi, menunjukkan bahwa terdapat beberapa komponen data resume medis yang diisi lengkap dan komponen data yang jauh dari standar persentase kelengkapan. Hanya 9 komponen data yang terisi lengkap dari total 28 komponen yang seharusnya diisi dalam formulir resume medis RSAU, meskipun tidak semua dari 9 data tersebut yang konstan terisi dengan lengkap. Sembilan komponen data tersebut adalah: Nama Pasien, Nomor Rekam Medis, Tanggal Masuk, Ruang Rawat, Diagnosa Primer, Diagnosa Sekunder, Indikasi Rawat, Tanda Tangan Dokter, Nama Dokter. Dari 9 data ini, hanya kolom nama pasien dan nomor rekam medis yang konstan selalu diisi oleh pengisi formulir. Adapun faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan adalah formulir resume yang terlalu kompleks, belum adanya SOP terperinci khusus pengisian resume medis, tidak adanya sosialisasi dan pelatihan, serta minimnya monitoring dan evaluasi oleh manajemen rumah sakit.