Abstrak: Penelitian ini dilatarbelakangi adanya pengembalian klaim rawat inap pasien BPJS dikarenakan 4 faktor, salah satunya terkait konfirmasi koding atau ketidaksesuaian pengkodean terhadap diagnosis atau tindakan yang diberikan rata rata sebesar 30% dari berkas yang dikembalikan. Metode penelitian yang digunakan adalah dengan pendekatan studi kasus. Tehnik pengumpulan data berupa observasi, studi literature dan wawancara. Pengembalian klaim pasien rawat inap terkait akurasi koding diantaranya karena kode tidak tepat, kurangnya pemeriksaan penunjang pendukung diagnosis, dan ketidaksesuaian dengan rule MB dan konsensus. Disarankan ada satu pedoman kerja yang mengatur tugas hak wewenang dan tanggung jawab dari masing masing profesi seperti dokter, koder, dan verifikator BPJS. Kata kunci : JKN, BPJS, Akurasi koding, ICD 10, Klaim

Abstrak: Penelitian ini dilatarbelakangi oleh adanya berkas klaim pasien rawat inapBPJS Kesehatan di RSUD Tanah Abang yang terlambat dalam penyelesaianklaim. Adanya penangguhan pembayaran klaim pending pasien JKN sebesarRp154,073,700 oleh BPJS Kesehatan terhadap RSUD Tanah Abang akibat adanyaberkas yang pending, menyebabkan kejadian tunda bayar. Penundaan pembayaranklaim idealnya tidak terjadi apabila berkas klaim dapat dikelola dengan baik.Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan metode wawancaramendalam, telaah dokumen, dan observasi. Penelitian yang dilaksanakan padabulan Mei-Juni 2018 ini, menemukan bahwa proses pengelolaan berkas klaimsudah baik, namun dalam setiap tahapan proses pengelolaan klaim masih terdapatkekurangan yang terjadi baik dari segi teknis, SDM, sistem informasi, dan saranaprasarana. Saran bagi RSUD Tanah Abang adalah untuk melakukan pengawasandalam proses pengelolaan berkas klaim dan pemenuhan kebutuhan dalam prosespengelolaan berkas klaim.

---

Based on I Presidential Regulation number 72 of 2012 states that theNational Health System is a health management organized by all components ofthe Indonesian nation in an integrated and mutually supportive to ensure theachievement of the highest degree of public health as a manifestation of thewelfare of society according to the 1945 Constitution. This research is motivatedby the claim file of inpatient BPJS Kesehatan in RSUD Tanah Abang which is latein the settlement of the claim. The existence of suspension of payment claimspending JKN patients amounting to Rp154,073,700,- by BPJS Health to RSUDTanah Abang due to the pending file, causing the delay event. The defaultpayment claim delay does not occur if the claim file can be properly managed.This research uses qualitative approach with in-depth interview method,document review, and observation. The research, conducted in May-June 2018,found that the claims file management process was good, but in every stage ofclaims management process there were still deficiencies in terms of technical,human resources, information system, and infrastructure. Suggestion for RSUDTanah Abang is to conduct supervision in the process of claim file managementand fulfillment requirement in process of claim file management.

Abstrak: Salah satu kunci dari kesuksesan rumah sakit dalam menjalankan program JKN adalah manajemen klaim yang baik. Jika kinerja bagian klaim buruk maka akan berdampak pada operasional rumah sakit. Malcolm Baldrige merupakan salah satu kerangka model bisnis untuk meningkatkan kinerja organisasi yang dapat diaplikasikan di bidang pelayanan kesehatan. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui dan menganalisis secara komprehensif tentang analisis pengelolaan klaim pasien BPJS dengan menggunakan pendekatan Malcolm Baldrige di Unit Rekam Medis RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo. Desain penelitian ini adalah sequential eksplanatory design (urutan pembuktian), dengan didahului oleh penelitian kuantitatif pada 32 orang dengan cara pengisian 60 pertanyaan kuesioner dan dilanjutkan penelitian kualitatif dengan wawancara mendalam dengan teknik snowball pada empat orang informan. Hasil penelitian menunjukan variabel manajemen proses dan pengukuran, analisis, dan manajemen pengetahuan yang memiliki p value < 0.05 (0.009 dan 0.049). Simpulan dari penelitian ini adalah hanya variabel manajemen proses dan pengukuran, analisa dan manajemen pengetahuan yang secara signifikan dapat untuk memprediksi hasil kerja pengelolaan proses klaim BPJS di unit rekam medis RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Sistem rekam medis elektronik, pelatihan pegawai, kebijakan kelengkapan penulisan resume medis disarankan untuk mempercepat pengelolaan proses klaim BPJS. Kata kunci: Klaim, BPJS, Malcolm Baldrige, Manajemen Rumah Sakit One of the keys to success when hospital implemented a national health insurance program is a good claims management. If hospital had a poor performance claims unit it will have an impact on hospital operations. Malcolm Baldrige framework is one business model to improve organizational performance that can be applied in the field of health care. The purpose of this study was to determine and analyze in a comprehensive analyze of the claim national health insurance management using the Malcolm Baldrige approach in Medical Record Unit RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo. Design of this study is a sequential explanatory design, preceded by a quantitative study on 32 people fill out 60 questions of a questionnaire and continued qualitative research with in-depth interviews with the snowball technique on four informants. The results showed variable process management and measurement, analysis, and knowledge management has p value less than 0.05 (0.009 and 0.049). Conclusions from this study is only variable process management and measurement, analysis and knowledge management that can significantly to predict the result of the management of the claims process in medical record unit RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Electronic medical record system, employee training, policies about completeness writing medical resume advisable to accelerate the claims management process. Keyword: Claims, National Health Insurance, Malcolm Baldrige, Hosiptal Management

Abstrak:

---

Abstrak:

---

---