Abstrak: During the period of 2012 to 2016, marine casualties or incidents that investigated by NTSC (KNKT) had been increased every year. Investigation of incident has been conducted to determine the cause of occurence event in order to avoid the incident with the same causes in the future. The purpose of this research is to describe marine casualties and incident in 2012 until 2016 based on investigation report of The National Transportation Safety Committee (NTSC). Design of this research is descriptive analytic with method of retrospective case study approach.Population and sample of this research are all completed final report of investigation and has been published by KNKT during the period of 2012 to 2016, which is 18 final report of investigation. The results of 18 incidents, that involving 25 vessels, and the contributing factors that casues incident are 45% from liveware, 22% from software, 17% from hardware and 16% from environment. Marine casualties and incident given an effect losses in human, property and environmental. Keyword: Marine casualties, incident, investigation

Abstrak:

---

Abstrak:

Karyawan musiman atau kontrak merupakan permasalahan dalam penerapan sistem manajemen di perusahaan. Sifatnya yang dipekerjakan dalam waktu tertentu dan merupakan pekerja kasual merupakan hambatan dalam penerapan SMK3, hal ini dibuktikan dengan kecelakaan kerja yang terjadi di perusahaan. Tesis ini mengembangkan penelitian terhadap investigasi kecelakaan untuk mencari faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya kecelakaan pada karyawan musiman atau kontrak. Penelitian dilakukan untuk mencari kesalahan-kesalahan aktif maupun laten sehingga tindakan yang sistemik dapat ditentukan. Penelitian ini bersifat deskriptif analitik dengan. Hasil penelitian ini menyarankan tindakan perbaikan pada elemen-elemen sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja untuk mengurangi atau menghilangkan kesalahan-kesalahan baik aktif maupun laten sehingga akan memperkuat ketahanan sistem terhadap terjadinya kecelakaan.

---

Temporary or contract worker has an issue on implementing safety management system in the company. The type of their employment with short term/temporary basis and as casual worker become a burdain on implementing safety management system, this shown on the safety accident that happened in the company. This Thesis developed a research on the incident investigation to find the factors of accident that caused an injury to the temporary or contract worker. The research is to identify active and latent failure, so the systemic improvement action plans could be developed. The research type is in depth analysis with descriptive qualitative as a result. The result of the research propose improvement on the safety management system elements to minimize or eliminate active or latent failure and so, develop strong defense to accident to.

Abstrak: Tesis ini mengkaji implementasi sistem investigasi, tipe-tipe kecelakaan kerja dan penyebabnya pada industri manufaktur sepatu dengan fokus menganalisis kecelakaan kerja yang sering terjadi beserta faktor penyebab dasar yang berkontribusi terhadap terjadinya kecelakaan kerja. Penelitian ini bersifat deskriptif kualitatif dan unit analisis yang digunakan adalah data kecelakaan kerja tercatat 2009-2012 dan hasil wawancara. Strategi yang digunakan adalah analisis hasil wawancara dan data sekunder.
Kesimpulan penelitian ini adalah angka kecelakaan kerja selama 2009-2012 menurun. Tipe kecelakaan terbanyak adalah kecelakaan tersangkut di atau pada (tertusuk jarum), di area NCVS karena mesin jahit. Penyebab dasar diketahui datang dari sisi manajemen dan kelemahan sistem investigasi terletak pada kurangnya prosedur tertulis, kurangnya kompetensi/pelatihan, kurangnya manajemen/supervisi dan kurangnya pengetahuan.

---

This research aim to study the implementation of accident investigation system, the type of accidents and the causes occur in shoe manufacturing industry with focus analyzing the most frequent accident happened and their contributory causes. This research character and approach is descriptive qualitative with the unit of analysis are the 2009-2012 accident reports data and interview results. The strategy being used to collect data is interview and analyzing secondary data.
The conclusion which can be pulled that the number of accident in PT ADF during 2009-2012 is declining. Type of accident mostly caught in or on (caught in needle), at NCVS area because of sewing/stitching machine. The contributory cause comes mostly from management side and for the accident investigation system weaknesses are inadequate written procedure, inadequate training/competence, inadequate management/supervision and lack of knowledge.

Abstrak: Kecelakaan lalu lintas menjadi penyebab 1,25 juta orang meninggal setiap tahunnya dan diproyeksikan menjadi beban penyakit nomor tiga di dunia pada 2030. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor-faktor yang memengaruhi keselamatan transportasi darat di PT. XYZ dan analisis antar faktor tersebut. Penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan desain deskriptif analitik. Penelitian ini menggunakan matriks Haddon yang melihat faktor pengemudi, kendaraan, lingkungan fisik dan lingkungan sosial dari masing-masing fase kecelakaan.Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa keselamatan transportasi darat di PT. XYZ dipengaruhi oleh empat faktor yang kompleks. Kelelahan menjadi faktor risiko kecelakaan di PT. XYZ. Kendaraan yang digunakan selalu dilakukan pemeriksaan secara berkala. Kejahatan dan kendaraan lain merupakan faktor risiko kecelakaan dari lingkungan fisik. Dan sistem pemberangkatan pengemudi merupakan masalah dari faktor lingkungan sosial. Interaksi antar faktor tersebut akan meningkatkan risiko kecelakaan di PT. XYZ.

---

Traffic accident caused 1,25 million death for every years and projected to be the third world burden disease at 2030. Aim of this study is to analyzing factors and interaction of each factor related to land transportation safety in PT. XYZ. This study is qualitative research with descriptive analitic design. This study used Haddon Matrix to show driver factor, vehichle factor, physical and social environment factor from each accident's phase.The results of this study show that safety transportation in PT. XYZ influenced by driver factor, vehicle factor, physical dan social environment factor. Drivers fatigue being risk factor accident in PT. XYZ. Their vehicles is under routine maintenance. Crime and other vehicles are risk factor accident from physical environment. And driver dispatch system is problem from social environment. Interaction from each factor will raise risk accident in PT. XYZ.

Abstrak: Human Factor Analysis and Classification System Framework merupakan suatu metode yang telah banyak digunakan untuk investigasi kecelakaan diberbagai bidang seperti penerbangan, pertambangan, kereta api, dan industri lainnya. Metode HFACS terdiri dari beberapa lapisan seperti organizational influences, unsafe leadership, precondition to unsafe act dan unsafe act. Di PT X sendiri belum pernah dilakukan investigasi kecelakaan menggunakan metode ini. Oleh karena itu penulis mencoba melakukan analisis kecelakaan di PT X yang terjadi selama tahun 2014. Dari hasil analisis yang dilakukan diketahui bahwa setiap level pada lapisan HFACS memiliki kelemahan-kelemahan yang perlu diperbaiki untuk memperkuat pertahanan. Unsafe act terdiri dari error dan violation. Kelemahan yang terdapat dalam error berupa skill based error yaitu kegagalan pengoperasian dan kontrol yang tidak benar, kesalahan navigasi dan persiapan dan pemeliharaan alat yang tidak memadai. Untuk Decision error yang menjadi kelemahan adalah berupa prosedur manuver yang tidak benar, gagal mengenali kondisi berbahaya dan penempatan peralatan dan material yang tidak benar. Perceptual error memiliki kelemahan berupa kesalahan memperkirakan jarak, ketinggian, kedalaman, berat dan kondisi permukaan. Sedangkan yang menjadi kelemahan pada Violation adalah berupa tingginya pelanggaran SOP, kegagalan mengamankan peralatan dan pelanggaran batas kecepatan. Kelemahan pada precondition to unsafe act yang terdiri dari environmental factor, condition of employee serta personal factor yaitu environmental factor berupa kondisi cuaca yang buruk, kondisi jalan tambang yang berbahaya, jalanan licin serta peralatan dan tools yang rusak. Sedangkan untuk condition of operator yaitu kurangnya kompetensi. Untuk personal factor yang menjadi kelemahan adalah komunikasi dan koordinasi bahaya yang buruk. Pada level unsafe leadership yang menjadi kelemahan terbesar terdapat pada elemen inadequate leadership yaitu berupa pengawasan pekerjaan yang tidak memadai serta kegagalan melakukan penilaian risiko. Level terakhir pada HFACS yaitu organizational influences dimana pada level ini yang menjadi kelemahan adalah berupa pelaksanaan kebijakan yang tidak konsisten serta manajemen feedback dari karyawan yang tidak memadai. Kata Kunci: HFACS, Error, Kelemahan

Abstrak:

---

Abstrak: Tesis ini membahas tentang evaluasi kegiatan investigasi kecelakaan yang dilakukan diPT. HPU pada tahun 2018. Jenis penelitian termasuk penelitian kualitatif denganpendekatan phenomology. Tujuan dari penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahuihasil implementasi metode investigasi dua level yang digunakan semenjak tahun 2015.Dari hasil penelitian diketahui bahwa secara teoritis, metode investigasi yang diterapkanmasih masuk ke dalam metode investigasi yang sesuai berdasarkan karakteristik sistempada industri tambang. Dalam proses investigasi insiden terlihat bahwa kegiataninvestigasi belum berjalan sesuai dengan tujuan implementasi investigasi kecelakaan dualevel. Investigator masih belum begitu sempurna dalam memahami penggunaan metodeinvestigasi level dua akibat pengaruh dari metode investigasi level pertama yang sudahsangat dikuasai. Dan pada komponen output, terlihat bahwa metode investigasi level duamampu secara lebih baik menghasilkan laporan yang dapat menggambarkan faktorpenyebab kecelakaan secara lebih lengkap dibandingkan metode level pertama. Dalampelaksanaan kegiatan investigasi, metode level kedua masih memerlukan adanya panduanyang lebih jelas bagi investigator untuk memudahkan dalam penggunaannya. Perlu jugadilakukan peningkatan pengetahuan bagi investigator untuk lebih memahami model yangmelandasi metode investigasi yang digunakan.
Kata kunci :Metode investigasi, model kecelakaan

---

This thesis discusses the evaluation of accident investigation activities conducted at PT.HPU in 2018. The type of the research is qualitative research with phenomologyapproach. The purpose of this research is to describe the result of the implementation oftwo-level investigation method used since 2015 in PT. HPU, with interview anddocument observation as a research tools. From the results of the research it is knownthat based on theoretically, the investigation methods applied still suitable withappropriate investigation method characteristics of the mining industry system. In theinvestigation process, it is showing that the investigation activities have not been run inaccordance with the purpose of the implementation of two-level accident investigation.There is lack of understanding about how to apply the second-level investigation methodsby investigator due to the influence of the already highly-trained first-level investigationmethods in the past. On the output component, it is showing that the second-levelinvestigation methods are able to better generate reports that can be illustrate the accidentcausal factors more comprehensive than the first level methods. In the investigationprocess, the second level methods still requires a guidance about how the methods shouldbe implementing in the investigation activities. It is also necessary if an investigatorhaving better understanding about the underlying model as a basic model framework forthe investigation methods.
Key word: Accident investigation method, accident causation model.

Abstrak:

---