Abstrak: Dilaksanakannya program Jaminan Kesehatan Nasional, diharapkan memberi kepastian jaminan kesehatan menyeluruh bagi semua lapisan masyarakat. Sistem klaim pelayanan kesehatan di Rumah Sakit era JKN, dilakukan dengan tarif INACBGs. Namun terdapat keluhan adanya ketimpangan biaya tindakan dengan tarif INA-CBGs terutama pada tindakan bedah kelas III. Penelitian ini bertujuan menganalisis selisih biaya aktual pelayanan dengan tarif INA-CBGS pada tindakan Sectio Caesarea pasien JKN kelas III di Rumah Sakit Wisma Prashanti. Diambil sampel dari periode bulan Januari - Oktober 2017 sebanyak 27 pasien dengan kriteria inklusi pasien JKN kelas III dengan diagnosa utama maternal care due to uterine scar from previous surgery, untuk mengetahui perbandingan pemanfaatan layanan aktual dengan Clinical Pathway Sectio Caesarea. Perhitungan biaya aktual dilakukan dengan menggunakan metode double distribution berdasarkan data dari bagian keuangan dan laporan rumah sakit. Hasil penelitian mendapatkan bahwa biaya aktual pelayanan tindakan SC pada pasien kelas III yakni Rp. 5.658.016,75 dengan tarif INA CBGs yang dibayarkan adalah Rp.5.019.900,00, sehingga terdapat selisih negatif sebesar Rp. 638.116,75. Komponen biaya yang dinilai dapat dikontrol adalah komponen biaya operasional seperti biaya listrik, air, telepon, serta bahan medis habis pakai. Meskipun demikian, belum patuhnya staf terhadap Clinical Pathway (CP) juga berpotensi menyebabkan variasi komponen pelayanan, yang berdampak terhadap kenaikan biaya pelayanan. Pembentukan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya dan Tim Anti Fraud diperlukan agar dapat secara rutin berkoordinasi dengan manajemen sehingga diketahui lebih dini penyimpangan yang ada untuk mencegah kemungkinan kerugian rumah sakit lebih banyak. Koordinasi antara manajemen dengan dokter spesialis terkait Clinical Pathway juga perlu diintensifkan agar Clinical Pathway menjadi kesepakatan bersama, serta adanya sosialisasi dan pengawasan pelaksanaannya. Selain itu upaya efisiensi juga dapat dilakukan melalui briedging Sistem Informasi Manajemen RS (SIMRS) dengan sistem INA-CBGS, dan pelaksanaan analisis unit cost setiap tahunnya untuk mengetahui tingkat efisiensi dan pencapaian kinerja unit.
Kata Kunci : Biaya aktual, Sectio Caesarea, Pasien JKN kelas III, Tarif INA-CBGs

---

The implementation of the National Health Insurance (JKN) program, is expected to provide health coverage for all levels of society. The claim system of health services at the Hospital, conducted by INA-CBGs tariff. However, there are complaints of cost difference between actual cost with INA-CBGs tariff especially for surgical treatment on the patients of class III. This study aims to analyze the cost differences between the actual cost of Sectio Caesarea services and INACBGS tariffs on patients JKN class III at Wisma Prashanti Hospital. 27 samples were taken from the period time of January - October 2017 with the inclusion criteria are patients of JKN class III with a primary diagnosis of maternal care due to uterine scar from previous surgery, to determine the actual service utilization compare with Clinical Pathway of Sectio Caesarea. Actual cost calculation is done by using double distribution method based on data from financial section and hospital report. The results of the study found that the actual cost of SC services in patients class III is Rp. 5,658,016.75 with INA CBGs tariff paid is Rp.5.019.900,00, so there is a negative difference of Rp. 638.116,75. Cost components that are assessed to be controlled are the components of operational costs such as electricity, water, telephone, and medical consumables. However, the lack of compliance of staff to CP also has the potential to cause variations in service components, which have an impact on the increase in service costs. It is recommended to establish a Quality and Cost Control Team and an Anti Fraud Team that can routinely coordinate with the management so that we have known the irregularities earlier to prevent hospital losses. There should be a coordination between management and specialist doctors related to Clinical Pathway as a mutual agreement, as well as the socialization and supervision of its implementation. In addition, efficiency efforts can also be done through briedging the hospital management information system with INA-CBGS system, and implementation of unit cost analysis every year to know the level of efficiency and achievement of unit performance.
Keywords: Actual Cost, Sectio Caesarea, Patients of class III with JKN, Rates INA-CBGs

Abstrak: SJSN pada dasarnya merupakan program negara yang bertujuan memberikepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyatIndonesia. Melalui program ini, setiap penduduk diharapkan dapat memenuhikebutuhan dasar hidup yang layak apabila terjadi hal-hal yang dapatmengakibatkan hilang atau berkurangnya pendapatan, karena menderita sakit,mengalami kecelakaan, kehilangan pekerjaan, memasuki usia lanjut ataupensiun Melalui peraturan presiden nomor 12 tahun 2013 tentang jaminankesehatan ditetapkan pembayaran pelayanan kesehatan tingkat lanjut di rumahsakit menggunakan pembayaran pra upaya (prospective payment) yaitumenggunakan pola INA-CBGs. Penerapan tarif INA-CBGs menimbulkanpolemik bagi rumah sakit karena terdapat selisih bayar yang cukup besarantara tarif rumah sakit dan tarif INA-CBGs.Salah satu komponen yang harusdipersiapkan oleh rumah sakit adalah membuat suatu pedoman pembiayaanberdasarkan cost of treatment berbasis clinical pathways.Prioritas untukpembuatan clinical pathway adalah kasus yang sering ditemui,kasus yangterbanyak,biayanya tinggi,perjalanan penyakit dan hasilnya dapatdiperkirakan,telah tersedia standar pelayanan medis dan standar proseduroperasional.Untuk tindakan herniotomi yang disepakati di RS PMI Bogor ada12 clinical pathway.dengan perhitungan cost of treatment dari yang palingminimal pada kasus herniotomi anak murni Rp 5.368.719,00 sampai yangmaksimal pada herniotomi Tua komplikasi dengan penyerta sebesar Rp9.350.683,00. Dengan adanya perhitungan ini Rumah Sakit memilikipedoman biaya tindakan herniotomi yang bersifat prospective payment. Saranuntuk rumah sakit diharapkan rumah sakit melakukan perhitungan cost oftreatment untuk tindakan yang lain berdasarkan clinical pathway yangdisepakati di RS PMI Bogor.

---

National Health Insurance System (SJSN) is basically a state program thataims to provide certainty of protection and social welfare for all Indonesianpeople. Through this program, each resident is expected to meet the basicneeds of living where things happen that can lead to lost or reduced income,because of illness, accident, loss of a job, entering old age or retirement.Through a presidential decree number 12 of 2013 about , has set an advancedpayment of health care services in hospitals, using pre-payment efforts(prospective payment) that uses pattern INA-CBGs. Implementation of INA-CBGs rates for hospital became polemic because there is a large enoughdifference in pay between hospital rates and INA-CBGs rates.One of thecomponent that must be prepared by the hospital is making a guideline basedon clinical pathway calculated cost of treatment.Prioritas for the manufactureof clinical pathways are frequently encountered cases, most cases, the cost ishigh, the disease course and outcome can be expected, has provided medicalservice standards and standard procedures operasional.For herniotomyprocedures agreed at the PMI Bogor hospital, there were 12 clinical pathwaywith calculation cost of treatment and the most minimal in the case of a purechild herniotomy Rp 5,368,719.00 to the maximum at Old herniotomy withconcomitant complications of Rp 9,350,683.00. Given this calculationHospital has guidelines herniotomy procedures costs that are prospectivepayment. Suggestions for hospital is expected to perform the calculation ofthe cost of treatment for other actions based on agreed clinical pathways inPMI Bogor hospital.

Abstrak: Di era JKN ini, rumah sakit dituntut harus efisien dalam mengendalikan biaya layanan agar tidak melebihi tarif INA CBGs dengan catatan mutu layanan harus tetap terjaga dengan baik. Penelitian deskriptif kuantitatif ini bertujuan menganalisis biaya berdasarkan tarif rumah sakit dan klaim INA CBGs pada pasien peserta BPJS kasus sectio caesarea di RSUD dr. Doris Sylvanus pada Januari sampai Agustus Tahun 2016.
Berdasarkan hasil penelitian diketahui biaya yang tidak dibayar sesuai tarif rumah sakit sebesar Rp 1.708.663.354 (42%). Biaya pelayanan persalinan sesar ringan sesuai tarif rumah sakit pada kelas 1 sebesar Rp 10.267.710,-, kelas 2 sebesar Rp 9.441.399,- dan kelas 3 sebesar Rp 8.591.730,-. Komponen biaya tertinggi adalah biaya tindakan operasi. Sehingga perlu dilakukan kajian ulang tarif pelayanan Sectio caesarea.
Kata Kunci : tarif rumah sakit, tarif INA CBGs, Sectio Caesaria.

---

In this National Health Insurance period, hospital ospitals are required to be efficient in controlling the cost of services so as not to exceed the tariff of INA CBGs with the quality record of the service must be maintained properly. This quantitative descriptive study aims to analyze the cost of Sectio caesarea of BPJS participants based on hospital rates and INA CBGs rates in dr. Doris Sylvanus regional public hospital on January until August 2016.
The result revealed that the unpaid cost according to hospital rates is Rp 1.708.663.354 (42%). The cost of light cesarean delivery service according to hospital rates in grade 1 is Rp 10,267,710,-, 2nd grade is Rp 9,441,399,- and grade 3rd is Rp 8,591,730,-. The highest cost component is the cost of surgery. So it is necessary to review the hospital rates of cesarean delivery service.
Keywords : hospital rate, INA CBGs rate, Sectio Caesaria

Abstrak: Terdapat selisih antara klaim INA-CBG dengan pendapatan Rumah Sakit di 4 Rumah Sakit kelas A yaitu RSUP Fatmawati, RSUP Dr. Kariadi, RSUP Dr. Sarjito dan RSUP Dr. Hasan Sadikin. Dalam 6 bulan terdapat selisih terkecil Rp 1.091.205.671 di RSUP Dr. Kariadi dan terbesar Rp 10.142.004.398 di RSUP Fatmawati. Perbedaan selisih terutama dipengaruhi perbedaan pada komponen biaya untuk jasa medis dan farmasi pada seluruh kasus yang dilayani maupun kasus sectio cesarea tingkat keparahan 3. RSUP Dr. Kariadi dan RSUP Dr. Hasan Sadikin adalah Rumah Sakit yang efisien, sedangan RSUP Fatmawati dan RSUP Sarjito adalah Rumah Sakit yang inefisien.

Metode pembayaran INA-CBG meningkatkan upaya pengendalian biaya Rumah Sakit melalui pembayaran jasa medis yang lebih kecil, penggunaan obat generik serta pengendalian pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi. Setiap Rumah Sakit mempunyai karakteristik dalam melakukan pengendalian biaya untuk meningkatkan efisiensi dan dapat menjadi model pembelajaran bagi Rumah Sakit lain. RSUP Fatmawati dalam menerapkan clinical pathway, RSUP Dr. Kariadi dalam pengendalian alat medik habis pakai, RSUP Dr. Sarjito dalam menerapkan jasa pelayanan yang sama untuk semua kelas perawatan dan RSUP Dr. Hasan Sadikin dalam hal kebijakan mewajibkan penggunaan obat generik.

---

There is a difference between the claims of INA - CBG with hospital revenue in the fourth class A hospitals; Fatmawati, Dr. Kariadi, Dr . Sarjito and Dr. Hasan Sadikin . Within 6 months, difference range between Rp 1,091,205,671 in Dr. Kariadi Hospital and Rp 10,142,004,398 in Fatmawati Hospital . The difference is mainly influenced by the difference of cost component for medical service payment and pharmacy cost in all cases and cesarean section severity level 3. Dr. Kariadi and Dr. Hasan Sadikin Hospital are an efficient hospitals, on the other hand Fatmawati and Sarjito Hosital are an inefficient hospitals.

INA-CBG payment method enhance the cost containment efforts through smaller medical service payment, the use of generic drugs, control of laboratory and radiological investigations. Each hospital has the characteristics in costs containment to enhance hospital efficiency and can be a learning model for other hospitals. Fatmawati hospital in implementing clinical pathways, Dr. Kariadi hospital in the control of medical equipment consumables, Dr. Sarjito hospital in implementing the same payment services to all class care and Dr. Hasan Sadikin hospital in policies require the use of generic drugs.

Abstrak: Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran tentang pengelolaan klaim rawat inap jaminan KJS di RSUD Pasar Rebo tahun 2013. Program KJS sendiri sudah berjalan sekitar bulan November 2012 dan baru menggunakan model tarif INA CBGs pada bulan April 2013. Penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan cara wawancara mendalam, observasi dan telaah dokumen.Klaim dilakukan agar pihak ketiga dapat membayarkan seluruh pelayanan kesehatan yang telah diberikan rumah sakit kepada peserta KJS. Hasil penelitian ini menunjukkan pengelolaan klaim yang cukup baik. Perlu dilakukan evaluasi terhadap penulisan rekam medik agar mengurangi selisih klaim dan pihakmanajemen perlu menerapkan clinical pathway agar dapat meminimalisir resikotersebut.Kata Kunci: Klaim, KJS, INA CBGs

---

This study was conducted to describe about the claim management of inpatient forKJS insurance at General Hospital Pasar Rebo in year 2013. The KJS programitself has been implemented since November 2012 and has just been using theTariff Model of INA CBGs in April 2013. This study uses qualitative researchwith in-depth interviews, observation and document review.The General Hospital managed the in-patient claim to the third parties so they canreimburse back for any hospital services they did for the KJS insuranceparticipants. The result of this study shows the well-managed claim management.But it is still necessary to evaluate the medical records data entries to eliminateclaim difference and the hospital management needs to apply some clinicalpathways for the same purpose.Keywords: Claim, KJS, INA CBGs

Abstrak: Abstrak
RSKD Duren Sawit melayani kesehatan jiwa dan narkoba bagi masyarakat miskin, tidak mampu dan panti laras dengan BOR rata-rata 80%. Pendapatan rawat inap rumah sakit 77,8% berasal dari JPK Gakin dengan sistem pembayaran fee for service, namun tidak seluruh tarif klaim rawat inap dapat dibayarkan oleh JPK Gakin yang disebabkan beberapa hal yaitu pemberian obat tidak sesuai Juklak dan Juknis JPK Gakin, tarif pemeriksaan radiologi melebihi tarif PPE dan jumlah klaim yang melebihi Paket Pelayanan Essensial (PPE). Masalah tersebut mendorong direksi untuk melakukan strategi dan kebijakan internal rumah sakit dalam pengelolaan klaim rumah sakit.Dari hasil penelitian ditemukan kesenjangan tarif rumah sakit dengan tarif PPE JPK Gakin dan paket tarif INACBGs, selain itu MOU antara rumah sakit dan JPK Gakin sangat penting untuk dipahami oleh kedua belah pihak, sosialisasi, monitoring dan evaluasi serta kepatuhan dokter dan perawat dalam memberikan pelayanan sesuai juklak dan juknis. Dengan diterapkannya sistem pembayaran paket tarif INA-CBGs pada April 2013 diharapkan rumah sakit dapat menyiapkan pelayanan yang efektif dan rasional serta melakukan costing pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai clinical pathway, bermutu dan memberikan nilai tambah bagi rumah sakit.

---

The regulation of UU 40 in 2004 about Social Assurance National system SJSN) pushed the government to implemented the program for poor civilization, SJSN was health financial system for poor civilization to cure their health. Duren Sawit hospital was psycotic hospital that belongs of DKI Jakarta Government who gives mental health and drugs abuse for poor people with Bed occupancy rate was 80%. 77,8% hospital revenues from the JPK Gakin with paid system fee for service, but hospital claim can not paid from JPK Gakin couse of the problems was given generic drugs, limitation of prices (PPE), and price of Radiology more expensive than standard of PPE Prices. This problem push the top management to make internal strategy and implementation of the MOU in the right thing, so that implication on the claim regulation.The finding of this research showed that the different between hospital price and JPK Gakin Price and INA-CBGs price. Another hand that MOU, monitoring and evaluating, docters treatment was very important to handling hospital claim problems. In the future the hospital have to implement clinical pathways, efective and rasional treatment to make excellent service for patient and rasional payment.