Investigasi kecelakaan adalah proses sistematis dalam menganalisis suatu kecelakaan berdasarkan data dan fakta yang dikumpulkan melalui pemeriksaan menyeluruh terhadap berbagai faktor yang berkontribusi terhadap kecelakaan dan penyebab kecelakaan. Penelitian ini membahas mengenai sistem investigasi kecelakaan kerja di PT. X yang dibandingkan dengan penelitian lain, peraturan pemerintah, dan standar dari beberapa lembaga yang ada di dunia seperti OHSA, HSE Executive, ILO, dan ILCI. Pernelitian dilakukan dengan membandingkan elemen yang ada di dalam sistem investigasi kecelakaan di PT. X dengan elemen hasil sintesis dari tinjauan pustaka untuk mengidentifikasi kelebihan dan kekurangan dari sistem tersebut. Penelitian ini bersifat kualitatif dan unit analisis yang digunakan adalah prosedur, materi pelatihan, laporan investigasi, dan hasil wawancara. Hasil penelitian menunjukkan bahwa PT. X sudah memiliki komitmen manajemen yang mendukung proses investigasi dengan menyediakan prosedur, sumber daya manusia, sarana dan prasarana pendukung investigasi, pelatihan terhadap tim investigasi, dan penunjukan Sponsor sebagai perwakilan pimpinan tertinggi perusahaan untuk memastikan bahwa proses investigasi dilakukan. Selain itu terdapat beberapa hal yang masih bisa ditingkatkan dari pelaksanan investigasi kecelakaan seperti pemberian kesempatan kepada tim investigasi untuk dibebaskan dari pekerjaan harian, pemberian umpan balik kepada RCA Facilitator terkait analisis penyebab, dan proses validasi dilakukan secara konsisten dan tercatat sehingga bisa dipertanggungjawabkan. Kesimpulan penelitian ini adalah sistem investigasi kecelakaan kerja di. PT. X sudah baik dibandingkan dengan elemen hasil sintesis. Penerapan sistem investigasi di PT. X memiliki beberapa kelebihan dan kekurangan yang masih bisa ditingkatkan sehingga meningkatkan kualitas dari investigasi

---

Accident investigation is a systematic process in analyzing an accident based on data and facts collected through a thorough examination of the factors that contribute to the accident and cause of the accident. This research discusses the accident investigation system at PT. X compared with research, government regulations, and standards from several institutions such as OHSA, HSE Executive, ILO, and ILCI. A comparison is conducted by comparing the elements that exist in the accident investigation system at PT. X with the synthesis of elements to identify the plus and delta of the implemented system. The research is using the qualitative method and the analysis units used are procedures, training material, investigation reports, and interview results. The results showed that PT. X already has a management commitment to support the investigation process by providing procedures, human resources, facilities and infrastructure to support the investigation, training the investigation team, and appointing sponsors as representatives of the company's highest leadership to ensure that the investigation process is carried out appropriately. The following are several things that can be improved from the accident investigation such as providing an opportunity for the investigation team to be released from daily work, giving feedback to the RCA Facilitator  18 related to the analysis of causes, and the validation process is carried out consistently and recorded so it can be accounted for. The conclusion of this research is that PT. X has a good accident investigation system compared to the synthesis of elements. Implementation of the investigation system at PT. X has several plus and delta that can still be improved thus increasing the quality of the investigation.

Pekerja sebagai sumber daya manusia mempunyai peran yang besar dalam mengembangkan dan mengamankan proses produksi, dimana didalam melaksanakan kegiatannya pekerja seringkali dihadapkan kepada bentuk bahaya yang mungkin timbul. Kecelakaan kerja bagi perusahaan khususnya perusahaan industri merupakan suatu peristiwa yang tidak diinginkan. Prinsip pencegahan kecelakaan kerja tidak saja mengevaluasi potensial bahaya, tetapi juga mencari dan mengevaluasi penyebab timbulnya. Pada tesis ini melihat bagaimana kecelakaan itu terjadi serta apa yang menjadi factor penyebabnya. Karena kecelakaan kerja tidak datang dengan sendirinya, ada serangkaian peristiwa sebelumnya yang mendahului terjadinya kecelakaan tersebut. Untuk mengetahui penyebab kecelakaan kerja bagian produksi unit die casting PT X digunakan metoda SCAT, dengan penelitian kualitatif. Dari hasil penelitian lapangan memperoleh hasil pada kondisi dibawah standar disebabkan oleh karena berbuat lalai hingga alat pengaman tidak berfungsi, dan kondisi dibawah standar disebabkan oleh karena tidak berfungsinya alat pengaman, kurang memadainya system alat pengaman dan tingkat kebisingan suara yang cukup mengganggu konsentrasi pekerja. Adapun penyebab dasar yang menyebabkan kecelakaan ini adalah yang dikarenakan factor manusia yaitu Kurang pengetahuan, stress fisiologis, stress psikologis dan factor pekerjaan yaitu tenaga teknik yang tidak memadai, kekurangan pada perkakas dan peralatan, kurangnya system perawatan, kurangnya sistem kepemimpinan dan pengawasan, kekurangan dalam standar kerja, kekurangan dalam pembelian. Adapun ketimpangan pada system manajemen yang terjadi adalah tidak memadainya system Kepemimpinan dan administrasi, inspeksi dan pemeliharaan yang terencana, analisis dan prosedur tugas kritis, engineering dan manajemen perubahan, system evaluasi, pengetahuan dan training keahlian, observasi tugas, peraturan dan ijin kerja, analisis kecelakaan/ kejadian dan training kepemimpinan. Diharapkan dengan penelitian ini dapat menjadikan masukan bagi perusahaan untuk dapat melakukan langkah pencegahan agar kecelakaan serupa tidak terulang.

Employees as human resources play an important role in pacify and expand a production process. They carry out a necessary working activity that in some cases are exposed by the risk of dangerous situation. Occupation accident in an industry, especially in a manufacturing company constitute as undesired evidence. Labor protection principle in occupational accident not only evaluate a potential risk of danger but also find out the cause of emergence. This thesis emphasizes on the cause factors of. accident that might suddenly happen in preceding to the working activity. This study would be explored in the production unit of Die casting PT X. It uses the SCAT method with a qualitative research. From the data field result substandard acts act caused of making safety devices inoperative, substandard conditions caused of inadequate guards or barriers, defective tools, equipment or materials and noise exposure. Basic caused this accident of personal factor are lack of knowledge, stress physiological, stress psychological and job factor are inadequate engineering, inadequate tools and equipment, inadequate maintenance, inadequate leadership and/ or supervision, inadequate work standards and inadequate purchasing. From the data field result lack of control caused of leadership & Administration, planned inspection & Maintenance, Critical task analysis & procedure, Engineering and change management, System evaluation, Knowledge and skill training, Task observation, Rule and work permits, Accident/ Incident analysis, Leadership training. Hopefully this thesis could contribute to preventive the same accident in the manufacturing companies not occur again.