Abstrak: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran persalinan operasi sesar pada pasien BPJS Kesehatan di Rumah Sakit X menurut faktor risiko yang mendorong terjadinya persalinan operasi sesar. Penelitian ini menggunakan jenis penelitian kuantitatif dengan metode cross sectional. Pendekatan secara kuantitatif menggunakan data sekunder yang didapatkan dari data rekam medis persalinan pada pasien BPJS Kesehatan di Rumah Sakit X, jumlah sampel sebanyak 240 responden.

Abstrak: ABSTRAKPenelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran proses manajemen klaim persalinan Rumah Sakit ?X? dan Rumah Sakit ?Y? oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Kantor Cabang Utama Bogor Tahun 2015 dengan melihat alur proses manajemen klaim dan jumlah klaim persalinan yang masuk pada bulan Januari-Maret 2015. Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif kualitatif. Didapatkan rate sebesar 65% untuk persalinan sectio caesaria yang jauh dari standar persalinan sectio caesaria di negara-negara yang ditetapkan WHO, yaitu 5-15%. Selain itu kasus persalinan normal dengan severity level I juga masih ditemukan sebagai kasus rujukan. Kondisi tersebut dapat mengindikasikan kemungkinan fasilitas kesehatan tingkat I yang belum menjalankan fungsinya sebagai gatekeeper secara optimal.

---

ABSTRACTThis study aims to learn the process of child delivery claim management at ?X? Hospital and ?Y? Hospital by The Social Health Security Agency Main Branch Office Bogor 2015, by looking at the process line of claim management and the number of the child delivery claims from January until March 2015. This study is conducted with qualitative-quantitative method. This study finds that the rate number of sectio caesaria is 65%, which is higher than the standard rate given by WHO, namely 5-15%. The cases of vaginal delivery in severity level I also are still be found as referential cases. These conditions indicate that the primary health care institutions haven?t done their good services as gatekeeper.

Abstrak: Skripsi ini membahas gambaran serta hubungan umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, dan status kepesertaan dengan kepuasan pasien peserta BPJS Kesehatan terhadap pelayanan kesehatan rawat jalan Rumah Sakit Palang Merah Indonesia Bogor. Rancangan penelitian adalah deskriptif kuantitatif dengan pendekatan potong lintang. Pengumpulan data dilakukan melalui kuesioner dan analisis data dilakukan dengan menggunakan analisis univariat dan bivariat uji Chi-Square. Hasil penelitian menggambarkan kepuasan pasien sebesar 93,9% dan menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara umur, pekerjaan, dan status kepesertaan, dengan kepuasan pasien. Kata kunci: Kepuasan pasien; BPJS Kesehatan; Karakteristik pasien The focus of this study is descibe and discusses an overview as well as the relationship of age, sex, education, employment, and membership status with BPJS Kesehatan patient satisfaction to outpatient healthcare of Palang Merah Indonesia Hospital Bogor. The study design is descriptive quantitative with cross sectional approach. Data was collected by questionaires, they were analyzed by univariate and bivariate Chi-Square test. The result of this research shows that 93,9% of the patient are satisfied with hospital service. Beside, there is a significant realtionship between age, employment, and membership status, with patient satisfaction. Key words: Patient satisfction; BPJS Kesehatan; patient characteristics

Abstrak:

---

Abstrak: Penelitian kualitatif ini bertujuan untuk menganalisis faktor-faktor yang berhubungan dengan angka rujukan peserta selama bulan Januari-Maret 2015. Sampel adalah Puskesmas Cimanggis dengan angka rujukan tinggi dan Puskesmas Cipayung dengan angka rujukan rendah. Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka rujukan dipengaruhi oleh kebijakan, ketersediaan obat, peralatan penunjang pelayanan kesehatan, pemahaman dokter tentang prosedur rujukan dan peran gatekeeper. Diagnosis penyakit yang banyak dirujuk di kedua puskesmas adalah penyakit jantung. Hal tersebut berhubungan dengan ketersediaan obat dan peralatan penunjang pelayanan kesehatan serta peran gatekeeper. Pasien penyakit jantung memerlukan tindakan promotif preventif serta kontrol rutin setiap bulan untuk pemeriksaan dan menebus obat di RS, sehingga mempengaruhi angka rujukan. Diharapkan BPJS Kesehatan untuk meningkatkan koordinasi dengan pihak Puskesmas dalam mengendalikan pelayanan rujukan. Kata Kunci: rujukan peserta JKN, puskesmas, BPJS This qualitative study aimed to analyze the factors associated with the referral of BPJS members during January until March 2015. Samples were Cimanggis and Cipayung health centers representing high and low referral cases respectively. The results showed that the referral numbers were influenced by the policy, availability of drugs, medical equipment, physician perceptionabout the referral procedure as well asthe role of gatekeeper. Heart disease was the diagnosis with the highest referral number in the sampled health centers. Factors were related to the availability of drugs, medical equipment as well as the role of gatekeeper. Patients with heart disease require preventive and promotive actions, regular controls, and monthly check up and drugs in hospitals, this has made increased referral numbers. It is expected that BPJS Kesehatan will improve coordination with the health center to manage the referral system. Key Words: referral, JKN, health center, BPJS

Abstrak: Abstrak

Pola pembayaran pelayanan persalinan pervaginam normal yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan adalah dengan cara nonkapitasi yakni sebesar Rp.600.000. Fasilitas Kesehatan sebagai mitra kerja BPJS Kesehatan diharuskan memberikan pelayanan kesehatan sesuai perjanjian kerjasama dan tanpa menarik iur-biaya. Penarikan iur-biaya yang dilakukan oleh fasilitas pelayanan kesehatan mitra kerja BPJS merupakan salah satu tindakan kecurangan (fraud). Penelitian ini dilakukan dengan metode kualitatif. Hasil penelitian menemukan bahwa faktor kebutuhan finansial menjadi pendorong bagi klinik mitra kerja BPJS Kesehatan untuk menarik iur biaya pada peserta BPJS Kesehatan. Pegawasan yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan, DinKes, serta Kementrian Kesehatan belum dilakukan secara optimal dan penggunaan sanksi seperti yang tertuang didalam PMK No. 36 Tahun 2015 juga belum dilakukan sepenuhnya. Berdasarkan hasil tersebut penulis menyarankan untuk dilakukannya analisis unit cost terkait pelayanan persalinan pervaginam normal dan ditingkatkannya pengawasan oleh BPJS Kesehatan dan semua pihak yang terkait untuk menjamin fasilitas pelayanan kesehatan sebagai mitra kerja BPJS Kesehatan memberikan pelayanan yang bermutu dan sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan.

The pattern of a normal vaginal delivery service payments paid by BPJS is by nonkapitasi which amounted to 600,000. Health Facility as partners BPJS required to provide appropriate health services cooperation agreement and without cost-sharing. Cost-sharing withdrawals carried out by health care facilities BPJS partners is one act of fraud (fraud). This research was conducted using qualitative method. The research found that the factor of financial needs become the driving force for the clinic BPJS partners to attract participants BPJS cost sharing on health. Supervision conducted by BPJS Health, Health Office, and the Ministry of Health is not optimal and the use of sanctions as stipulated in the Regulation of Healt Minister No. 36 2015 has not been done completely. Based on these results the authors suggest to do the analysis of the unit cost of service related to normal delivery and increased supervision by BPJS Health and all parties concerned to ensure the health care facility as a partner BPJS provide quality services and in accordance with the prescribed rules.

Abstrak:

Penelitian ini menganalisis Cost of Illness (COI) peserta JKN dengan penyakit kanker serviks di Indonesia dan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Desain penelitian yang digunakan adalah studi observasional deskriptif dengan pendekatan cross sectional. Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah Data Sampel BPJS Kesehatan dan Data Upah Rata-Rata per Jam menurut Provinsi Tahun 2022-2023. Teknik pengambilan sampel menggunakan total sampling sehingga sampel merupakan seluruh peserta JKN dengan penyakit kanker serviks di Indonesia sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang ditetapkan. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa total Cost of Illness peserta JKN dengan penyakit kanker serviks adalah sebesar Rp105.507.876.365 dengan rata-rata COI per peserta adalah sebesar Rp4.582.340. Nilai COI tersebut belum termasuk dengan klaim obat terpisah yang dibayarkan BPJS Kesehatan diluar paket INA-CBG. Faktor usia, status perkawinan, segmentasi kepesertaan, hak kelas rawat, jumlah kunjungan RJTL, jumlah kunjungan RITL, lama hari perawatan, dan tingkat keparahan berpengaruh signifikan secara statistik terhadap Cost of Illness. Hasil penelitian ini menggambarkan beban ekonomi yang disebabkan oleh penyakit kanker serviks sehingga program deteksi dini sangat penting untuk dilakukan demi tercapainya efisiensi biaya kesehatan.

---

This study analyzed the Cost of Illness (COI) of JKN participants with cervical cancer in Indonesia and the factors that influence it. The research design used was a descriptive observational study with a cross sectional approach. The data used in this study are BPJS Kesehatan Sample Data and Average Hourly Wage Data by Province in 2022-2023. The sampling technique used total sampling so that the sample was all JKN participants with cervical cancer in Indonesia according to the specified inclusion and exclusion criteria. The result of this study indicates that the total Cost of Illness of JKN      participants with cervical cancer is Rp105.507.876.365 with an average COI per participant of Rp4.582.340. The COI value doesn’t include separate drug claims paid by BPJS Kesehatan outside the INA-CBG package. The factors of age, marital status, membership segmentation, class of care, number of RJTL visits, number of RITL visits, length of treatment days, and severity have a statistically significant effect on the Cost of Illness. The results of this study illustrate the economic burden caused by cervical cancer so that early detection programs are very important to do in order to achieve health cost efficiency. 

Abstrak: Manajemen klaim memiliki fungsi yang sangat penting, yaitu pada pembayaranatas pelayanan kesehatan yang telah diberikan menggunakan asuransi (BPJS Kesehatan).Unit ini menentukan arus kas keuangan rumah sakit dan menentukan suatu klaim harussegera dibayar, ditunda maupun ditolak. Penelitian ini menggunakan metode literaturereview yang membahas faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya pending claim BPJSKesehatan di rumah sakit. Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaranpelaksanaan dan faktor-faktor apa saja yang dapat mempengaruhi terjadinya pendingclaim BPJS Kesehatan di rumah sakit serta upaya untuk menguranginya. Untukmemperoleh literatur yang layak uji, dilakukan tinjauan literatur menggunakan pedomanPRISMA. Kemudian didapatkan 15 penelitian yang layak uji. Hasil penelitian ini adalah6 faktor yang mempengaruhi terjadinya pending claim BPJS Kesehatan di rumah sakit,yaitu faktor sumber daya manusia, kebijakan/SOP, sarana dan prasarana, administrasiklaim, faktor eksternal, dan evaluasi. Faktor administrasi klaim merupakan faktorterbanyak yang menyebabkan terjadinya pending claim di rumah sakit. Rumah sakitsudah melakukan upaya untuk mengurangi ternyadinya pending claim BPJS Kesehatan,tetapi masih banyak berkas klaim yang dikembalikan oleh BPJS Kesehatan. Untuk itu,rumah sakit juga perlu membuat strategi dan melaksanakan secara berkelanjutan untukmengurangi dampak yang dapat ditimbulkan.Kata kunci: Berkas klaim, BPJS Kesehatan, klaim BPJS, Pending claim, rumah sakit.

---

Claim management has a very important function, including payment for healthservices that have been provided using insurance (BPJS of health). This unit determinesthe financial cash flow of the hospital and determines a claim must be paid immediately,postponed or rejected. This study use a literature review method that discuss factorsrelated to pending claim BPJS at the hospital. The purpose of this study is to get anoverview of the implementation and what factors are related to pending BPJS claim andefforts to reduce them. In order to acquire a proper literature test, a literature review wasconducted using PRISMA guidelines. The search found 15 studies that eligible for thestudy.The 15 studies showed factors related to pending claim at hospital were humanresource, policy, facilities and infrastructure, claim administration, external factor andevaluation. Claim administration factor more likely appeared as cause for pending BPJSclaim. The hospitals have made efforts to reduce pending BPJS claim, but there are stillmany claim files returned by BPJS Health. For this reason, the hospitals also must createstrategies and implement sustainably to overcome the impact caused by pending BPJSclaim.Key words: BPJS claim, BPJS of health, claim file, hospitals, pending claim.