Abstrak:

---

Abstrak: Human Factor Analysis and Classification System Framework merupakan suatu metode yang telah banyak digunakan untuk investigasi kecelakaan diberbagai bidang seperti penerbangan, pertambangan, kereta api, dan industri lainnya. Metode HFACS terdiri dari beberapa lapisan seperti organizational influences, unsafe leadership, precondition to unsafe act dan unsafe act. Di PT X sendiri belum pernah dilakukan investigasi kecelakaan menggunakan metode ini. Oleh karena itu penulis mencoba melakukan analisis kecelakaan di PT X yang terjadi selama tahun 2014. Dari hasil analisis yang dilakukan diketahui bahwa setiap level pada lapisan HFACS memiliki kelemahan-kelemahan yang perlu diperbaiki untuk memperkuat pertahanan. Unsafe act terdiri dari error dan violation. Kelemahan yang terdapat dalam error berupa skill based error yaitu kegagalan pengoperasian dan kontrol yang tidak benar, kesalahan navigasi dan persiapan dan pemeliharaan alat yang tidak memadai. Untuk Decision error yang menjadi kelemahan adalah berupa prosedur manuver yang tidak benar, gagal mengenali kondisi berbahaya dan penempatan peralatan dan material yang tidak benar. Perceptual error memiliki kelemahan berupa kesalahan memperkirakan jarak, ketinggian, kedalaman, berat dan kondisi permukaan. Sedangkan yang menjadi kelemahan pada Violation adalah berupa tingginya pelanggaran SOP, kegagalan mengamankan peralatan dan pelanggaran batas kecepatan. Kelemahan pada precondition to unsafe act yang terdiri dari environmental factor, condition of employee serta personal factor yaitu environmental factor berupa kondisi cuaca yang buruk, kondisi jalan tambang yang berbahaya, jalanan licin serta peralatan dan tools yang rusak. Sedangkan untuk condition of operator yaitu kurangnya kompetensi. Untuk personal factor yang menjadi kelemahan adalah komunikasi dan koordinasi bahaya yang buruk. Pada level unsafe leadership yang menjadi kelemahan terbesar terdapat pada elemen inadequate leadership yaitu berupa pengawasan pekerjaan yang tidak memadai serta kegagalan melakukan penilaian risiko. Level terakhir pada HFACS yaitu organizational influences dimana pada level ini yang menjadi kelemahan adalah berupa pelaksanaan kebijakan yang tidak konsisten serta manajemen feedback dari karyawan yang tidak memadai. Kata Kunci: HFACS, Error, Kelemahan

Abstrak: Tesis ini meneliti tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadianmedical error oleh dokter di RS. XYZ Palembang, yang meliputi faktorkarakteristik dokter, faktor pasien dan faktor lingkungan kerja. Penelitian iniadalah penelitian kuantitatif dengan desain cross sectional. Hasil penelitianmenunjukkan bahwa faktor jenis spesialisasi dokter memiliki hubunganbermakna dengan kejadian medical error oleh dokter, dimana dokter spesialismedik operatif dan dokter umum lebih sering melakukan medical errordibandingkan dokter spesialis medik non operatif. Faktor usia dan masa kerjadokter, faktor kenyamanan lingkungan kerja, dan faktor kompleksitas penyakitpasien tidak memiliki hubungan yang bermakna dengan kejadian medical erroroleh dokter di RS.XYZ Palembang.Kata kunci : Medical Error, Dokter, Faktor Penyebab

---

This research examines the factors assaciate with the medical errors events bydoctors at the hospital XYZ Palembang, which include doctors characteristicfactors, patient factors and work environment factors. This is a quantitative studywith a cross-sectional design. Results showed that type of physicians specialitieshave a significant relationship with the medical errors events by doctors. WhereasOperative medical specialists and general practitioners have more frequent ofdoing medical errors than non-operative medical specialists. Age and workexperience of doctors, work environment factors and patient factors have nosignificant relationship with the medical errors events by doctors at the hospitalXYZ Palembang.Keywords: Medical Error, Doctor, Causes

Abstrak: Latar Belakang:Selama proses pengobatan berlangsung dapat terjadi kesalahan yang mungkin disebabkanoleh tenaga kesehatan maupun pasien itu sendiri. Kesalahan medikasi adalah kejadianpemberian obat yang dapat menimbulkan cedera kepada pasien yang seharusnya dapatdicegah selama dalam kontrol tenaga kesehatan, dan pasien itu sendiri. Salah satu peranpenting perawat di layanan kesehatan yaitu memperhatikan prinsip tujuh benar obat saatmemberikan obat kepada pasien. Dari data insiden keselamatan pasien di rumah sakit Xtahun 2015 - 2017 tercatat ada 35 kasus insiden keselamatan pasien yang 14 kasusdiantaranya adalah kasus kesalahan pemberian obat di rawat inap. Hal ini tidak sesuaidengan standar yang diatur oleh Kemenkes RI tahun 2008 yang menyatakan bahwa insidendi rumah sakit seharusnya zero accident.Penelitian ini bertujuan untuk Menganalisa faktor faktor yang mempengaruhi penerapanprinsip keselamatan pasien oleh perawat dalam proses pemberian obat di bangsal rawatinap rumah sakit XMetode Penelitian: Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif. Data primer diperolehmelalui wawancara mendalam dengan 10 orang informan dan observasi. Data yangterkumpul dianalisa untuk mengetahui penyebab kesalahan dan kemungkinanperbaikannya.Hasil Penelitian: Dari penelitian terlihat bahwa faktor yang memicu terjadinya kesalahanpemberian obat di ruang rawat inap rumah sakit X berasal dari kondisi laten yaitukurangnya jumlah staff keperawatan, turnover yang tinggi dan tidak tersedianya SPO 7benar pemberian obat. Faktor lingkungan tempat kerja yang kurang memadai, adanyapekerjaan tambahan perawat, kurangnya supervisi dari pimpinan , panduan yang kurangjelas serta tidak adanya farmasi klinik merupakan faktor kontributor yang dapatmempengaruhi terjadinya insiden keselamatan pasien dimana salah satunya adalah kejadianmedication error di unit rawat inap rumah sakit X saat ini.Kesimpulan: Faktor faktor yang mempengaruhi penerapan prinsip keselamatan pasiendalam pemberian obat di rawat inap rumah sakit X antara lain adalah faktor leadership,kurangnya jumlah SDM pelayan kesehatan , tingginya turnover perawat, faktor lingkungantempat kerja yang kurang kondusif, tidak tersedianya SPO pemberian obat dengan prinsip 7benar, sosialisasi yang tidak dilakukan secara konsisten dan kontinyu serta tidakberjalannya program diklat atau pelatihan.Kata kunci: Keselamatan Pasien, medication error, pemberian obat, perawat.

Abstrak:

---

Abstrak: Penelitian ini membahas proses pembuatan desain FMEA untuk mencegah medication error di Instalasi Farmasi (Unit Rawat Jalan) di RSUD Tebet pada tahun 2021. Tujuan penelitian ini yaitu diperolehnya desain FMEA sebagai upaya pencegahan medication error di Instalasi Farmasi (Unit Rawat Jalan). Penelitian ini menggunakan jenis penelitian kualitatif dengan menggunakan operational research. Pengumpulan data melalui wawancara mendalam. observasi dan telaah dokumen. Penelitian ini dilakukan pada bulan April-Mei 2021 di Instalasi Farmasi (Unit Rawat Jalan) RSUD Tebet.

Abstrak: Stunting merupakan kondisi malnutrisi pada anak yang berdampak pada penurunan produktivitas dan kerentanan pada penyakit degeneratif. Prevalensi stunting di Provinsi Jawa Barat merupakan yang tertinggi di Pulau Jawa Tahun 2021. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis sebaran dan faktor risiko prevalensi stunting di Provinsi Jawa Barat dengan mempertimbangkan efek spasial. Penelitian ini menggunakan desain ekologi dengan pendekatan spasial. Data yang dianalisis bersumber dari SSGI (Studi Status Gizi Indonesia) dan PK (Pendataan Keluarga) yang dikeluarkan pada Tahun 2021. Analisis data menggunakan Global Moran's I, LISA (Local Indicator of Spatial Autocorrelation), dan SEM (Spatial Error Model). Hasil menunjukkan tidak ada keterkaitan spasial prevalensi stunting namun terdapat korelasi spasial pada nilai residualnya. Analisis SEM menunjukkan proporsi keluarga miskin, proporsi sumber air minum tidak layak, proporsi unmet need, proporsi tidak aktif BKB (Bina Keluarga Balita) berpengaruh signifikan untuk meningkatkan prevalensi stunting di Provinsi Jawa Barat. Sedangkan proporsi kehamilan tidak diinginkan dan proporsi tidak mengakses informasi melalui internet justru berpengaruh dalam menurunkan prevalensi stunting. Selain itu, penelitian ini tidak membuktikan bahwa prevalensi KB dapat menurunkan prevalensi stunting.

Abstrak: HFACS ( Human Factor Analysis and Classification System ) adalah pendekatan yang telah banyak di gunakan dalam melakukan investigasi kecelakaan untuk mengetahui kelemahan dalam suatu organisasi. HFACS ini terdiri dari empat lapisan yaitu unsafe act, precondition to unsafe act, unsafe supervision dan organizational influence. Kecelakaan dapat di cegah dengan menutup lubang pada lapisan pertahanan. Prinsip HFACS ini implementasikan untuk mengidentifikasi faktor yang menjadi kelemahan pada perilaku mengemudi yang tidak aman tahun 2020 di PT. X, sebuah perusahaan minyak di wilayah Indonesia. Hasil penelitian mendapatkan bahwa pengemudi yang melakukan perilaku tidak aman merupakan pengemudi dengan

---

HFACS (Human Factor Analysis and Classification System) is an approach that has been widely used in investigating accidents to find out weaknesses in an organization. This HFACS consists of four layers, namely unsafe act, precondition to unsafe act, unsafe supervision and organizational influence. Accidents can be prevented by closing holes at each defense layer. The HFACS principle is  implemented to identify factors that contribute at unsafe driving behavior at PT. X, an oil company in Indonesia. Based on research finding, drivers who commit unsafe behavior are drivers with age 44 - 55 years (77.7%), experience over 16 years (63.1%), carried out on public roads (80.6%), on the afternoon shift (81, 6%), with a position as a team member (64.1%) and in the northern part of the company (56.3%). Weaknesses at the unsafe act level are decision errors (58.3%) ie not consistently applying risk assessment and not implementing safe work procedures. Weakness at level 2 is adverse mental state (52.4%), namely lack of focus in driving. Weakness at level 3 is inadequate supervision (65%) lack of consistent level of supervision to conduct safety supervision. Weakness at level 4 is the lack of consistency in the implementation of operational processes (62.1%), namely the implementation of risk assessment in an organization