Abstrak: Grup Rumah Sakit Pondok Indah telah memiliki Panduan Pengurangan Risiko Cidera Pada Pasien Akibat Jatuh namun hingga saat ini insiden pasien jatuh masih terjadi dan masih ada pasien yang cidera akibat jatuh. Penelitian ini bertujuan untuk melakukan analisa terhadap implementasi Panduan Pengurangan Risiko Cidera Pada Pasien Akibat Jatuh di unit rawat inap pada Grup Rumah Sakit Pondok Indah selama tahun 2015-2017 dengan metode cross sectional. Pengumpulan data dilakukan melalui telaah dokumen dan rekam medis, serta wawancara mendalam. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat 39 kejadian pasien jatuh terdapat 18 pasien tidak mengalami cidera dan 21 pasien mengalami cidera, kepatuhan dan kelengkapan perawat dalam melakukan pengkajian adalah 66,7%, kepatuhan perawat dan kelengkapan dalam memberikan penandaan risiko jatuh adalah 89,7%, kepatuhan dan kelengkapan perawat dalam melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga adalah 46,2%, kepatuhan perawat dan kelengkapan dalam melakukan monitoring intervensi adalah 56,4% dan kepatuhan dan kelengkapan perawat dalam melakukan handover antar shift adalah 56,4%. Dari kelima variabel tersebut hanya pemberian edukasi risiko jatuh yang secara bermakna mempengaruhi terjadinya cidera pada pasien akibat jatuh. Rekomendasi perbaikan implementasi Panduan Pengurangan Risiko Cidera Pada Pasien Akibat Jatuh yang diusulkan mengacu kepada teori Malcolm Baldrige yang disusun berdasarkan tujuh aspek penilaian yaitu kepemimpinan, rencana strategi, pelanggan,manajemen pengukuran, analisis dan pengetahuan (perbaikan mutu), tenaga kerja (sumber daya manusia), sistem informasi / proses kerja dan hasil.

Abstrak: Insiden pasien jatuh menduduki peringkat kedua setelah insiden kesalahan pengobatan. Pengurangan risiko jatuh merupakan salah satu ukuran kualitas pelayanan yang menjadi fokus utama bagi Rumah Sakit. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis manajemen risiko pasien jatuh di Instalasi Rawat Inap RSIA SamMarie Basra tahun 2020 dengan tools FMEA. Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan metode pengumpulan data melalui wawancara mendalam, observasi, telaah dokumen, dan FGD. Hasil penelitian menunjukan bahwa faktor-faktor yang menjadi mode kegagalan potensial prioritas tinggi terdapat pada variabel structure dan variabel process. Faktor pada variabel structure meliputi protokol RS yang tidak mengatur mobilisasi pasien pulang dan sarana prasarana yang belum disediakan. Faktor pada variabel process meliputi dokumentasi dan pengawasan pasien yang tidak konsisten. Penyebab mode kegagalan meliputi follow-up yang belum optimal, jam kerja perawat yang padat, ketidaktahuan perawat terhadap prosedur, dan kebijakan mobilisasi pasien yang tidak memadai. Hal tersebut berdampak pada manajemen risiko pasien jatuh yang sulit terukur dan peningkatan risiko pasien jatuh. Rekomendasi penelitian berupa penguatan sistem monitoring melalui penerapan bedside checklist status, shift report kebutuhan pasien terkait pencegahan jatuh, optimalisasi briefing dan debriefing keselamatan pasien serta perbaikan SPO Pemulangan Pasien.
Kata kunci: FMEA; Instalasi Rawat Inap; Manajemen Risiko; Pasien Jatuh; Pencegahan Pasien Jatuh

---

The incidence of patients fall is a second big issue after the incidence of medication errors. Reducing the risk of falls is one measure of service quality that is the main focus of the Hospital. This study aims to analyze the risk management of inpatient falls at Woman and Children Hospital SMB in 2020 by using FMEA tool. This research is a qualitative study by using in-depth interviews, observation, document review, and FGD as data collection methods. The results of this study indicate that factors of patient fall which become high priority potential failure modes are found in the structure and process variables. Factors in the structure variables include hospital protocols that do not regulate the mobilization of discharged patients and infrastructures that have not been provided. Factors in the process variable include inconsistent documentation and patient supervision. The potential impacts are difficulty to measure risk management of patient fall and increased risk of patient fall. Research recommendations are strengthening the monitoring system through the implementation of bedside checklist status, shift reports on patient needs related to falling prevention, optimization briefings and de-briefings of patient Safety, and improving the SOP of discharge planning.
Keywords: FMEA; Inpatient Care; Risk Management; Patient Falls; Patient Falls Prevention

Abstrak:

Abstrak: Sejak tahun 2013 Grup Rumah Sakit Awal Bros telah memiliki programpencegahan pasien jatuhnamun hingga saat ini insiden pasien jatuh masih terjadiserta belum pernah dilakukan evaluasi. Penelitian ini bertujuan untuk melakukanevaluasi terhadap program pencegahan pasien jatuh di unit rawat inap pada GrupRumah Sakit Awal Bros dengan metode cross sectional. Pengumpulan datadilakukan melalui telaah dokumen dan wawancara mendalam.Hasil penelitianmenunjukkan bahwa rata-rata angka insiden jatuh di unit rawat inap adalah 0,18per 1000 hari rawat, rasio perawat dengan pasien 0,22, kepatuhan pengkajianrisiko jatuh 0,95, kepatuhan edukasi risiko jatuh 0,94, penggunaan gelang risikojatuh 0,97. Dari keempat variabel tersebuthanya pemberian edukasi risiko jatuhyang secara bermakna mempengaruhi terjadinya insiden pasien jatuh.Rekomendasi perbaikan program pencegahan pasien jatuh yang diusulkanmengacu kepada teori Malcolm Baldrige yang disusun berdasarkan tujuh aspekpenilaian yaitu kepemimpinan, rencana strategi, pelanggan,manajemenpengukuran, analisis dan pengetahuan (perbaikan mutu), tenaga kerja (sumberdaya manusia), sistem informasi / proses kerja dan hasil.Kata Kunci : Keselamatan Pasien;Pasien Jatuh; Malcolm Baldrige.

---

. Patient falls prevention program in Awal Bros Hospital Group has been madesince 2013 but the incidence of patient falls still occur and have not beenevaluated. The purpose of this study is to evaluate the program uses crosssectional method. Data collected through documents review and in-depthinterviews.The results of the study concluded that the average fall rate incident ininpatient units is 0,18 per 1.000 days of hospitalization, ratio of nurses to patientsis 0,22, fall risk assessment compliance is 0,95, compliance for risk fall educationis 0,94, the use of fall risk bracelet 0,97. From the four variables studied only theprovision of education that significantly affects the incidence of patient falls.Recommendations for improvement of patient falls prevention programs wereproposed referring to the theory of Malcolm Baldrige, compiled by seven aspectsleadership, strategic planning, customer, management of measurement, analysisand knowledge (quality improvement), labor (human resources), informationsystems / processes work and result.Key Words : Patient Safety; Fall Incident; Malcolm Baldrige Framework

Abstrak: Pasien jatuh merupakan jatuhnya pasien secara tidak sengaja ke lantai/tanah/tempat yang lebih rendah dari sebelumnya dengan atau tanpa cedera pada pasien. Pasien jatuh termasuk ke dalam tiga besar insiden keselamatan pasien di rumah sakit yang menempati posisi kedua setelah medical error. Kejadian pasien jatuh di rumah sakit tidak hanya terjadi di instalasi rawat inap namun juga rawat jalan. Rumah sakit harus memiliki prosedur pencegahan pasien jatuh di rawat inap maupun rawat jalan. Salah satu cara pencegahan yaitu dengan mengenali risiko apa saja yang mungkin terjadi menggunakan desain Failure Mode and Effect Analysis (FMEA). Penelitian ini membahas proses pembuatan desain Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) untuk mencegah pasien jatuh di instalasi rawat jalan (Poli Fisioterapi) di RS Hermina Tangerang pada tahun 2019. Tujuan penelitian ini yaitu diperolehnya desain FMEA sebagai upaya pencegahan pasien jatuh di Instalasi Rawat Jalan (Poli Fisioterapi). Penelitian ini menggunakan jenis penelitian kualitatif dengan menggunakan operational research. Metode penelitian yang digunakan yaitu dengan wawancara mendalam, observasi, telaah dokumen dan telaah data sekunder. Hasil penelitian ini yaitu ditemukannya faktor risiko yang dapat menyebabkan kejadian jatuh dari faktor rumah sakit dan faktor pasien/keluarga. Desain FMEA yang dibuat berdasarkan hasil penelitian yang kemudian dilakukan skoring dengan pihak terkait. untuk mengetahui nilai Severity, Occurrence, Detection dan RPN. Diperolehnya prioritas perbaikan dan rekomendasi perbaikan yang dapat dilakukan di Instalasi Rawat Jalan (Poli Fisioterapi).

Abstrak: Penelitian ini membahas tentang desain Failure Mode And Effect Analysis (FMEA) sebagai upaya pencegahan pasien jatuh di Instalasi Rawat Inap RSAB Harapan Kita Tahun 2017. Tujuan dari penelitian ini adalah diperolehnya desain FMEA sebagai upaya pencegahan pasien jatuh di Instalasi Rawat Inap pasien RSAB Harapan Kita pada tahun 2017. Jenis penelitian ini adalah kualitatif dengan menggunakan operational research dengan metode observasi, wawancara mendalam, telaah data sekunder dan telaah dokumen. Hasil penelitian ini adalah faktor rumah sakit (ketersediaan sarana prasarana) dan faktor pasien/ keluarga (pengetahuan pasien/ keluarga) ikut berkontribusi sebagai penyebab pasien jatuh di RSAB Harapan Kita. Desain FMEA yang evidence based dan sesuai dengan kebutuhan RSAB Harapan Kita diperoleh melalui proses Focus Group Discussion (FGD) Tim FMEA sehingga diperoleh prioritas perbaikan dan menghasilkan upaya-upaya pencegahan pasien jatuh di Instalasi Rawat Inap RSAB Harapan Kita. Kata kunci: Failure Mode And Effect Analysis, Jatuh, Pencegahan Pasien Jatuh This study discusses the design of Failure Mode And Effect Analysis (FMEA) as prevention of inpatient falls at Harapan Kita Women and Children Hospital in 2017. The purpose of this research is to obtain the design of FMEA as prevention efforts of inpatient falls at Harapan Kita Women and Children Hospital in 2017. This type of research is qualitative by using operational research with the method of observation, in-depth interview, secondary data study and document review. The results of this study are hospital factors (availability of infrastructure) and patient / family factors (patient / family knowledge) contributed as the cause of the patient falls at Harapan Kita Women and Children Hospital. The evidence based design of FMEA and in accordance with the needs of Harapan Kita Women and Children Hospital is obtained through the Focus Group Discussion (FGD) process of FMEA Team to obtain the priority of improvement and resulted prevention efforts of the inpatient falls at Harapan Kita Women and Children Hospital. Keywords: Failure Mode And Effect Analysis, Fall, Patient Falls Prevention