Abstrak: Penelitian ini bertujuan untuk melakukan analisis kelengkapan dan ketepatan diagnosis prosedur dan koding pada klaim pasien rawat inap JKN di RSU Mayjen H. A. Thalib Kabupaten Kerinci. Penelitian ini menggabungkan penelitian kuantitatif dan kualitatif dengan model triangulasi. Hasil penelitian ditemukan ketidaktepatan koding dari 105 sampel klaim yang menyebabkan kerugian rumah sakit dengan selisih klaim kurang lebih 4 %. Hal ini disebabkan oleh pengetahuan dokter spesialis mengenai aturan koding yang masih rendah, pelatihan koding yang masih kurang bagi dokter spesialis, koder dan verifikator, beban kerja verifikator yang tinggi, rekam medis yang masih manual, ketiadaan SIMRS, alokasi anggaran yang masih rendah untuk meningkatkan kualitas rekam medis dan koding. Manajemen harus menyusun alur klaim, melaksanakan monitoring dan evaluasi klaim, melakukan pelatihan koding rutin, menyediakan SIMRS terintegrasi dengan billing system, rekam medis elektronik, dan menyusun indikator penilaian kinerja untuk remunerasi, menerapkan reward dan punishment bagi yang terlibat dalam klaim.

Abstrak: Penelitian ini dilatarbelakangi adanya pengembalian klaim rawat inap pasien BPJS dikarenakan 4 faktor, salah satunya terkait konfirmasi koding atau ketidaksesuaian pengkodean terhadap diagnosis atau tindakan yang diberikan rata rata sebesar 30% dari berkas yang dikembalikan. Metode penelitian yang digunakan adalah dengan pendekatan studi kasus. Tehnik pengumpulan data berupa observasi, studi literature dan wawancara. Pengembalian klaim pasien rawat inap terkait akurasi koding diantaranya karena kode tidak tepat, kurangnya pemeriksaan penunjang pendukung diagnosis, dan ketidaksesuaian dengan rule MB dan konsensus. Disarankan ada satu pedoman kerja yang mengatur tugas hak wewenang dan tanggung jawab dari masing masing profesi seperti dokter, koder, dan verifikator BPJS. Kata kunci : JKN, BPJS, Akurasi koding, ICD 10, Klaim