Abstrak: Rekam medis elektronik atau bisa juga di sebut Electronic Medical Record (EMR) sudah ditetapkan penggunaanya di RSU Hasanah Graha Afiah sejak tahun 2021, akan tetapi penggunaannya oleh petugas medis masih minim.Penelitian ini bertujuan mengetahui faktor-faktor apa saja yang menyebabkan tingkat penggunaan EMR tersebut masih rendah. Metode penelitian yang dipakai adalah Technology Acceptance Model (TAM) yaitu permodelan penerimaan pemakai (user acceptance) terhadap penggunaan EMR, metode kuantitatif dengan rancangan studi kasus deskriptif. Teknik pengumpulan data dilakukan di RSU HGA pada bulan Mei hingga Juli 2022 dengan metode wawancara dan observasi. Hasil dari penelitian adalah mengetahui faktor apa saja yang mempengaruhi keberhasilan penggunaan EMR oleh petugas medis. Kesimpulan dari penelitian bisa di jadikan acuan perbaikan pihak rumah sakit dalam rangka meningkatkan penggunaan EMR

Abstrak: Latar belakang: Program Rujuk Balik merupakan program pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta dengan penyakit kronis yang sudah stabil namun masih membutuhkan pengobatan jangka panjang. Evaluasi BPJS Kesehatan tahun 2018 menunjukkan bahwa RSU Hasanah Graha Afiah (HGA) memiliki 3511 pasien potensial PRB yang harus dikembalikan ke FKTP namun sampai dengan tahun 2020 RSU Hasanah Graha Afiah masih belum berhasil memenuhi target tersebut. Berdasarkan data 10 diagnosa terbanyak kunjungan instalasi rawat jalan RSU HGA tahun 2020, Chronic Heart Failure (CHF) menduduki peringkat no 1 dengan jumlah kunjungan 9667 kunjungan dan hanya 35 pasien CHF yang mengikuti PRB. Hasil kredensial RSU HGA tahun 2020 menunjukkan bahwa skor pencapaian PRB 100 % hanya 4.6 % sehingga terancam untuk tidak dapat melanjutkan kerja sama Metode: Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif kasus kontrol dan kualitatif. Instrumen yang digunakan adalah kuisioner, formulir data klinis dan pedoman wawancara. Analisis dilakukan dengan melihat karakteristik, data klinis, pengetahuan, tingkat kepatuhan minum obat masing- masing kelompok dan mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja PRB serta pandangan informan tentang PRB Hasil dan Kesimpulan:Kesehatan yang belum paham mengenai PRB, tidak tersedianya obat-obatan di apotik rekanan, pelayanan di FKTP yang belum optimal dan tingkat kepercayaan peserta BPJS Kesehatan yang rendah terhadap FKTP menyebabkan PRB tidak berjalan dengan baik. Saran: Sosialisasi alur dan manfaat PRB bagi peserta BPJS Kesehatan, peningkatan pengetahuan DPJP mengenai kriteria stabil, peningkatan kualitas pelayanan di FKTPdan peningkatan kualitas pelayanan farmasi di apotik rekanan terutama ketersediaan obat- obatan bagi peserta PRB diharapkan dapat mengoptimalkan PRB

Abstrak: Penelitian ini dilatarbelakangi adanya kejadian pending claims pasien rawat inap BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Umum Hasanah Graha Afiah (RSU HGA) pada bulan pelayanan Januari hingga Desember 2022 sebanyak 493 berkas dari total pengajuan 5.603 berkas (8,8%). Adapun total tagihan yang mengalami penundaan pembayaran klaim sebesar Rp3.924.719.300 dari total yang diajukan Rp27.912.112.900 (14,06%). Kejadian pending claims di RSU HGA seharusnya tidak terjadi atau dapat diminimalisir apabila pengelolaan klaim dapat dikelola dengan baik. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab pending claims pasien rawat inap BPJS kesehatan di RSU HGA, serta memberikan alternatif solusi pengelolaan klaim pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSU HGA. Penelitian ini merupakan penelitian studi kasus dengan pendekatan kualitatif. Pengumpulan data dilakukan di Unit Casemix, Instalasi Rawat Inap, dan Instalasi Rekam Medik RSU HGA, pada bulan April hingga Mei 2023. Sumber data meliputi data primer dan data sekunder. Data primer diambil dengan cara wawancara mendalam dan observasi, sedangkan data sekunder melalui telaah dokumen dan telaah literatur. Hasil penelitian menunjukkan gambaran pending claims pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSU HGA pada tahun 2022 antara lain terkait pengisian resume medis (33,1%), permintaan konfirmasi BPJS Kesehatan terkait masalah medis dan koding (33,1%), ketidaklengkapan berkas penunjang klaim (17,6%), ketidaktepatan pemberian kode tindakan medis (3,6%), diagnosis primer (2,8%) dan sekunder (2,1%), ketidaksesuain administrasi klaim (3,5%), serta kasus KLB yang diklaimkan ke BPJS Kesehatan (4,2%). Terjadinya keterlambatan dalam pengajuan klaim BPJS Kesehatan oleh RSU HGA kepada BPJS Kesehatan dengan rata-rata keterlambatan 5,7 hari. Pending claims dan keterlambatan pengajuan klaim RSU HGA disebabkan karena faktor input dan proses. Faktor input antara lain faktor man yaitu terkait jumlah dan kompetensi SDM, money yaitu ketersediaan dana pelatihan staf, method yaitu ketersediaan peraturan internal RS, dan machine yaitu sistem informasi RS. Sedangkan faktor proses antara lain kelengkapan dan ketepatan waktu pengisian resume medis, kurangnya melampirkan bukti penunjang berkas klaim, ketepatan pemberian kode penyakit dan prosedur, permintaan konfirmasi oleh verifikator BPJS Kesehatan terkait permasalahan medis dan koding, serta administrasi klaim. Peneliti menyarankan kepada manajemen RSU HGA untuk melakukan kajian ulang Analisis Beban Kerja (ABK) Unit Casemix dan penempatan posisi staf koder, meningkatkan kompetensi petugas melalui pelatihan baik internal maupun eksternal, pengembangan sistem informasi yang dimiliki oleh rumah sakit untuk keperluan sosialisasi, monitoring dan evaluasi terkait pengelolaan klaim BPJS Kesehatan, mengembangkan kebijakan pemberian reward dan punishment kepada dokter spesialis, serta mengimplementasikan manajemen risiko SIMRS. Temuan penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan dalam pengembangan kebijakan pengelolaan klaim BPJS Kesehatan di RSU HGA.

---

This research was motivated by the occurrence of pending claims of BPJS Kesehatan inpatients at Hasanah Graha Afiah General Hospital (RSU HGA) in the service month of January to December 2022 as many as 493 files from a total of 5,603 files (8.8%). The total bills that experienced delays in claim payment amounted to Rp3,924,719,300 from the total submitted Rp27,912,112,900 (14.06%). The occurrence of pending claims at HGA Hospital should not occur or can be minimized if claims management can be managed properly. Therefore, this study aims to identify the causes of pending claims of BPJS Kesehatan inpatients at HGA General Hospital, as well as provide alternative solutions for managing BPJS Kesehatan inpatient claims at HGA General Hospital. This research is a case study research with a qualitative approach. Data collection was carried out at the Casemix Unit, Inpatient Installation, and Medical Record Installation of HGA Hospital, from April to May 2023. Data sources include primary data and secondary data. Primary data are taken by means of in-depth interviews and observations, while secondary data through document review and literature review. The results showed a picture of pending claims for BPJS Kesehatan inpatients at HGA Hospital in 2022, including those related to filling out medical resumes (33.1%), BPJS Kesehatan confirmation requests related to medical problems and coding (33.1%), incomplete claim support files (17.6%), inaccuracy in providing medical action codes (3.6%), primary (2.8%) and secondary (2.1%) diagnoses, claims administration discrepancies (3.5%), and outbreak cases claimed to BPJS Kesehatan (4.2%). There was a delay in submitting BPJS Kesehatan claims by HGA Hospital to BPJS Kesehatan with an average delay of 5.7 days. Pending claims and delays in submitting HGA hospital claims are caused by input and process factors. Input factors include man factors, namely related to the number and competence of human resources, money, namely the availability of staff training funds, methods, namely the availability of internal hospital regulations, and machines, namely hospital information systems. Meanwhile, process factors include the completeness and timeliness of filling out medical resumes, the lack of attaching supporting evidence for claim files, the accuracy of providing disease codes and procedures, requests for confirmation by BPJS Kesehatan verifiers related to medical problems and coding, and claim administration. The researcher suggested to the management of HGA Hospital to conduct a review of the Workload Analysis (ABK) of the Casemix Unit and the placement of coder staff positions, improve the competence of officers through training both internal and external, develop information systems owned by the hospital for socialization, monitoring and evaluation purposes related to BPJS Kesehatan claim management, develop reward and punishment policies to specialists, as well as implementing SIMRS risk management. The findings of this research are expected to contribute to the development of BPJS Kesehatan claim management policies at HGA General Hospital.