Abstrak: Tesis ini mengkaji kecelakaan kerja di PT XYZ tahun 2015 dengan menggunakanframework Human Factors And Classification System (HFACS). Penelitian iniadalah penelitian semi kuantitatif dengan desain studi deskriptif analitik. Hasildari penelitian ini adalah lapisan dari HFACS yang paling banyak kelemahannyaadalah unsafe act sebanyak 11 dari total 11 kecelakaan yang diteliti denganelemen decision error menjadi faktor yang paling lemah, lalu disusul denganprecondition of unsafe act sebanyak 10 dengan elemen conditions of operatormenjadi faktor yang paling banyak berkontribusi terhadap kecelakaan, lalu disusuldengan unsafe supervision sebanyak 7 dengan elemen inadequate leadershipmenjadi faktor yang paling banyak berkontribusi terhadap kecelakaan, dan yangterakhir organizational influences sebanyak 5 dengan elemen organizationalclimate dan resource management menjadi faktor yang paling banyakberkontribusi terhadap kecelakaan. Hasil analisis penelitian menyarankantindakan perbaikan di tiap tingkatan HFACS baik pada perbaikan kegagalan aktifmaupun laten dengan penekanan pada perbaikan di lapisan unsafe act.
Kata kunci:Kecelakaan, analisis kecelakaan, Human Factors And Classification System, HFACS, Comprehensive List Of Causes, CLC

---

This thesis assess the accident in PT XYZ 2015 by using Human Factors AndClassification System (HFACS) framework. This research is a semi-quantitativewith design study analytical descriptive. Results from this study are a layer ofHFACS most weakness is unsafe act at 11 from total 11 accidents with theelements of decision error becomes a factor of the number one weakness, thenfollowed with a precondition of unsafe act at 10 with the elements of conditions ofservice to be the factors that most contribute to accidents, followed by unsafesupervision at 7 with inadequate leadership element is the factor that mostcontributed to the accident, and the latter as much as 5 of organizationalinfluences with elements of organizational climate and resource management isthe factor that most contributed to the accident. The analysis of research suggestscorrective actions at each level of HFACS, not only for active failures but alsolatent failures with reinforcing corrective action at the unsafe act layer.
Key words:Accident, accident analysis, Human Factors And Classification System, HFACS,Comprehensive List Of Causes, CLC

Abstrak:

---

Abstrak:

Abstrak: Tesis ini membahas studi kasus kecelakaan kerja akibat gas beracun di tambang bawah tanah PT Freeport Indonesia. Penelitian ini adalah penelitian desain deskriptif dan analisis dilakukan menggunakan metode Human Factor Analysis and Classification System (HFACS). Hasil penelitian mendapatkan bahwa terdapat 3 kasus kecelakaan akibat gas beracun di seluruh blok penambangan bawah tanah PTFI selama periode 2019-2022 dengan faktor risiko berasal dari tindakan tidak aman yang dikategorikan dalam Human Factor Analysis and Classification System (HFACS) yang terbagi menjadi empat yaitu organizational influences, unsafe leadership, precondition for unsafe acts, dan unsafe acts. Pada penelitian didapatkan hasil kegagalan sistem pertahanan pada pengaruh organisasi dalam kasus keracunan gas beracun di dominasi kategori resource management berjumlah 7 kegagalan (57%), faktor-faktor penyumbang kegagalan sistem manajemen antara lain SOP, safety sign, Planned Inspection, PJO, Kebijakan K3, Data base incident management system dan komunikasi saat penyampaian instruksi kerja. Tingkat Unsafe Supervision dalam kasus keracunan gas beracun berjumlah 11 kegagalan (55%) dengan dominasi oleh kategori Supervisory Violation, faktor-faktor penyumbang kegagalan sistem manajemen antara lain Neil George Checklist, Bulkhead Ventilation, Re-entry Checklist, Airlock Door, Vent bag, Supervisor Inspection, Alat Pelindung Diri, Pengawasan di lapangan, kelayakan sistem ventilasi di lokasi kerja, observasi pengawas ke pekerja terkait pengoperasian portable gas detector dan instruksi kerja. Tingkat Precondition for Unsafe Acts dalam kasus keracunan gas beracun didominasi kategori Personal Readiness berjumlah 8 kegagalan (38%), faktor-faktor penyumbang kegagalan sistem manajemen antara lain peralatan blasting, PDA, pemahaman bahasa pengantar, emission test alat berat, ceklist stopevent dan ventilasi di area blasting, tidak mempedulikan alarm gas detector. Tingkat Unsafe Acts dalam kasus keracunan gas beracun berjumlah 11 kegagalan (46%) dari dominasi kategori Violation Routine, faktor-faktor penyumbang kegagalan sistem manajemen antara lain chemical handling, prosedur yang tidak memadai, sign nilai ambang batas dalam satu bahasa, dumper vent terhalang lumpur dan vent bag rusak, fixed gas detector belum terkalibrasi dan tertutup lumpur, evaluasi pelatihan tidak konsisten dilakukan, barikade area, tidak mengikuti re-entry protocol. Perusahaan disarankan untuk melakukan evaluasi pada program penanganan kecelakaan akibat gas beracun.

---

This thesis discusses case studies of work accidents due to toxic gas in PT Freeport Indonesia's underground mine. This research is a descriptive design research and the analysis was carried out using the Human Factor Analysis and Classification System (HFACS) method. The results of the study found that there were 3 cases of accidents due to toxic gas in all PTFI underground mining blocks during the 2019-2022 period with risk factors originating from unsafe actions which were categorized in the Human Factor Analysis and Classification System (HFACS), which was divided into four, namely organizational influences, unsafe leadership, precondition for unsafe acts, and unsafe acts. In the study, the results of the failure of the defense system on organizational influence in cases of poison gas poisoning were dominated by the category of resource management totaling 7 failures (57%), contributing factors to the failure of the management system including SOP, safety sign, Planned Inspection, PJO, K3 Policy, Database incident management system and communication when submitting work instructions. . The level of Unsafe Supervision in cases of poison gas poisoning amounted to 11 failures (55%) with dominance by the Supervisory Violation category, contributing factors to management system failure including the Neil George Checklist, Bulkhead Ventilation, Re-entry Checklist, Airlock Door, Vent bag, Supervisor Inspection, Personal Protective Equipment, Supervision in the field, feasibility of the ventilation system at the work site, supervisor's observation of workers regarding the operation of portable gas detectors and work instructions. The level of Precondition for Unsafe Acts in cases of poison gas poisoning was dominated by the Personal Readiness category with 8 failures (38%), contributing factors to management system failure including blasting equipment, PDA, understanding of the language of instruction, emission test of heavy equipment, stop vent checklist and ventilation in the blasting area, ignoring the gas detector alarm. The level of Unsafe Acts in cases of poison gas poisoning amounted to 11 failures (46%) from the dominance of the Violation Routine category, contributing factors to management system failure including chemical handling, inadequate procedures, sign threshold values ​​in one language, dumper vents blocked by mud and the vent bag is damaged, the fixed gas detector has not been calibrated and is covered in mud, inconsistent training evaluations are carried out, barricaded areas, do not follow the re-entry protocol. Companies are advised to evaluate the program for handling accidents caused by toxic gasses.

Abstrak: Human Factors Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI) merupakan suatu metode investigasi kecelakaan untuk mencari faktor-faktor penyebab kecelakaan pada industri pertambangan. Metode HFACS sendiri telah banyak digunakan untuk investigasi kecelakaan diberbagai industri seperti penerbangan, konstruksi, kereta api, dan industri lainnya. Metode ini terdiri dari 5 (lima) tingkatan yaitu unsafe act, precondition for unsafe act, unsafe leadership, organizational influences, dan outside factor. PT. XYZ merupakan salah satu perusahaan pertambangan di wilayah Kalimantan Timur. Kecelakaan yang sudah terjadi tentunya membuat perusahaan mengalami kerugian, perlunya dilakukan kajian proses analisis secara detail untuk mengetahui faktor penyebab kecelakaan bersifat aktif dan laten serta mengetahui keterkaitan penyebab kecelakaan dari berbagai tingkat dengan menggunakan metode HFACS-MI.

---

Human Factors Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI) is an accident investigation method to find the factors that cause accidents in the mining industry. The HFACS method itself has been widely used for accident investigations in various industries such as aviation, construction, railroads, and other industries. This method consists of 5 (five) levels, namely unsafe act, precondition for unsafe act, unsafe leadership, organizational influences, and outside factors. PT. XYZ is a mining company in the East Kalimantan region. Accidents that have occurred certainly make the company suffer losses, it is necessary to study the analytical process in detail to find out the active and latent causal factors and find out the interrelationships of the causes of accidents from various levels using the HFACS-MI method.

Abstrak:

---

Abstrak: Proses pekerjaan konstruksi suatu bangunan dalam kegiatan operasionalnya selalu terdapat potensi bahaya yang dapat mengancam tenaga kerja berupa kecelakaan kerja, kebakaran, bahan kimia, ledakan, wabah penyakit dan penyakit akibat kerja yang bisa terjadi sewaktu-waktu. Penelitian ini merupakan kajian mengenai upaya pencegahan kecelakaan kerja bidang konstruksi. Penelitian ini dilakukan pada proyek pembangunan Teaching Hospital Universitas Indonesia kampus Depok oleh kontraktor pembangunan PT WIKA pada kurun waktu awal juni 2015. Penelitian ini menggunakan desain penelitian cross sectional dengan menggunakan pendekatan kuantitatif dan di dukung dengan metode kualitatif yang dalam menganalisis mendalam mengenai upaya pencegahan kecelakaan kerja bidang konstruksi menggunakan pendekatan model Human Factor Analysis Classification System (HFACS). Adapun yang menjadi hasil penelitian adalah sebagai berikut: Pelaksanaan resources management, organizational climate dan organizational process pada tingkat organizational influences / pengaruh organisasi sudah tinggi pelaksanaannya oleh pihak manajemen. Pelanggaran pada kegiatan inadequate supervision, planned inappropriate operations, failed to correct problems dan supervisory violations pada tingkat unsafe supervision / pengawasan tidak selamat termasuk dalam kategori rendah. Upaya untuk mencegah terjadi kecelakaan kerja masih terdapat lubang / celah kegagalan yang dapat mempengaruhi risiko terjadi kecelakaan kerja yakni pada condition of operators masih terdapat sebesar 9,3 %, crew resources management sebesar 5,2 % dan personal readiness sebesar 4,1 %. Potensi tinggi terjadi kegagalan upaya pencegahan kecelakaan kerja yang disebabkan oleh tindakan errors di sebesar 8,2 %, tindakan pelanggaran sekitar 5,2 %. Penelitian ini merekomendasikan beberapa hal antara lain, merealisasikan program K3, menegakkan peraturan, kebijakan dan komitmen perusahaan,mengadakan pelatihan K3, menjaga konsistensi implementasi K3L, melakukan pengadaan APD yang sesuai standard, mengalokasikan pembiayaan K3L, mengadakan pelayanan kesehatan, dan membangun leadership value.
Kata Kunci: Kecelakaan kerja, konstruksi bangunan, HFACS, pencegahan, keselamatan dan kesehatan kerja

Abstrak: HFACS ( Human Factor Analysis and Classification System ) adalah pendekatan yang telah banyak di gunakan dalam melakukan investigasi kecelakaan untuk mengetahui kelemahan dalam suatu organisasi. HFACS ini terdiri dari empat lapisan yaitu unsafe act, precondition to unsafe act, unsafe supervision dan organizational influence. Kecelakaan dapat di cegah dengan menutup lubang pada lapisan pertahanan. Prinsip HFACS ini implementasikan untuk mengidentifikasi faktor yang menjadi kelemahan pada perilaku mengemudi yang tidak aman tahun 2020 di PT. X, sebuah perusahaan minyak di wilayah Indonesia. Hasil penelitian mendapatkan bahwa pengemudi yang melakukan perilaku tidak aman merupakan pengemudi dengan

---

HFACS (Human Factor Analysis and Classification System) is an approach that has been widely used in investigating accidents to find out weaknesses in an organization. This HFACS consists of four layers, namely unsafe act, precondition to unsafe act, unsafe supervision and organizational influence. Accidents can be prevented by closing holes at each defense layer. The HFACS principle is  implemented to identify factors that contribute at unsafe driving behavior at PT. X, an oil company in Indonesia. Based on research finding, drivers who commit unsafe behavior are drivers with age 44 - 55 years (77.7%), experience over 16 years (63.1%), carried out on public roads (80.6%), on the afternoon shift (81, 6%), with a position as a team member (64.1%) and in the northern part of the company (56.3%). Weaknesses at the unsafe act level are decision errors (58.3%) ie not consistently applying risk assessment and not implementing safe work procedures. Weakness at level 2 is adverse mental state (52.4%), namely lack of focus in driving. Weakness at level 3 is inadequate supervision (65%) lack of consistent level of supervision to conduct safety supervision. Weakness at level 4 is the lack of consistency in the implementation of operational processes (62.1%), namely the implementation of risk assessment in an organization