Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan ancaman serius terhadap efektivitas dan keberlanjutan pembiayaan kesehatan. Untuk menanggulanginya, Kementerian Kesehatan mengeluarkan Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan Kecurangan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis implementasi kebijakan tersebut di Kota Tangerang Selatan. Pendekatan yang digunakan adalah kualitatif dengan kerangka analisis implementasi kebijakan mencakup aspek konten (SDM, pendanaan, wewenang, fasilitas), konteks (sikap dan komitmen), serta proses (komunikasi dan struktur birokrasi). Data diperoleh melalui wawancara mendalam dengan informan dari BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan, Inspektorat, dan Puskesmas. Hasil penelitian menunjukkan bahwa SDM di Dinas Kesehatan dan Puskesmas belum memiliki pelatihan khusus dan struktur yang jelas, berbeda dengan BPJS yang telah membentuk tim dan melaksanakan pelatihan. Pendanaan mulai dialokasikan, namun masih terbatas. Pembagian wewenang belum terstruktur dengan baik. Sarana pendukung cukup di BPJS, tetapi belum tersedia secara khusus di tingkat daerah. Sikap dan komitmen terhadap pencegahan kecurangan (fraud) cukup tinggi, namun belum ditopang dokumen formal seperti pakta integritas dan manajemen risiko. Komunikasi dan edukasi belum terstandardisasi, dan koordinasi lintas sektor masih menghadapi kendala. Implementasi kebijakan pencegahan kecurangan (fraud) JKN di Kota Tangerang Selatan belum berjalan secara optimal dan masih memerlukan penguatan aspek sumber daya, kelembagaan, serta koordinasi lintas sektor. Penelitian ini diharapkan menjadi perbaikan implementasi kebijakan pencegahan kecurangan (fraud) dalam Program Jaminan Kesehatan di Kota Tangerang Selatan maupun daerah lain, guna mendukung tata kelola layanan kesehatan yang transparan, akuntabel, dan bebas dari praktik kecurangan.

Fraud in the implementation of the National Health Insurance (JKN) program poses a serious threat to the effectiveness and sustainability of health financing in Indonesia. To address this issue, the Ministry of Health issued Regulation Number 16 of 2019 concerning Fraud Prevention in the JKN Program. This study aims to analyze the implementation of this policy in South Tangerang City. The findings indicate that human resources at the Health Office and Puskesmas have not received specialized training and lack a clear supporting structure, in contrast to BPJS Kesehatan, which has established a dedicated team and conducted internal training. Funding has begun to be allocated but remains limited. The delegation of authority is not yet well-structured. Supportive facilities are sufficient at BPJS, but not yet adequately available at the local level. Although attitudes and commitment to fraud prevention are relatively strong, they are not supported by formal documents such as integrity pacts or risk management policies. Communication and education efforts are not yet standardized, and intersectoral coordination still faces challenges due to unclear roles and technical SOPs. the implementation of the fraud prevention policy in the JKN program in South Tangerang City has not been fully optimal and requires strengthening in resources, institutional structures, and cross-sector coordination. This study is expected to contribute to improving policy implementation both in South Tangerang and in other regions to support transparent, accountable, and fraud-free health services.

Tingginya angka kunjungan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL) pada klaim INA CBG dengan kode grouping Q-5-44-0 (penyakit kronis kecil lain-lain) sejak tahun 2014 dapat meningkatkan pembiayaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dalam sistem INA CBG, kode Grouping Q-5-44-0 merupakan kode grouping yang terbentuk apabila terdapat kunjungan ulang dari pasien yang sifatnya adalah kunjungan kontrol ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor Peserta dan faktor FKRTL yang mempengaruhi jumlah kunjungan ulang RJTL. Penelitian ini menggunakan crossectional study dengan metode kuantitatif. Variabel pada faktor Peserta adalah: jenis kelamin, kelompok usia, dan segmen kepesertaan (PBI/ Non-PBI). Sedangkan variabel pada faktor FKRTL adalah: tipe kepemilikan rumah sakit (swasta/pemerintah), kelas FKRTL (A,B,C,D), dan poli spesialis. Data yang digunakan merupakan data retrospektif klaim INA CBG tahun 2017. Subjek penelitian adalah nomor kartu Peserta yang mewakili individu Peserta. Jumlah sampel sebanyak 2.947 dari 9 (sembilan) Kantor Cabang BPJS Kesehatan di wilayah Jabodetabek. Hasil penelitian menunjukkan rata-rata jumlah kunjungan ulang sebanyak 9,96 kali selama tahun 2017 terbanyak pada FKRTL kelas B sebesar 51,5% dan tujuan poli spesialis terbanyak adalah poli penyakit dalam sebesar 27,5%. Tidak ada perbedaan rata-rata antara jumlah kunjungan ulang RJTL pada jenis kelamin perempuan dan laki-laki, tidak ada perbedaan rata-rata jumlah kunjungan ulang RJTL antara FKRTL tipe kepemilikan pemerintah dan swasta, serta tidak terdapat perbedaan jumlah kunjungan ulang RJTL antara kelompok usia. Terdapat perbedaan rata-rata jumlah kunjungan ulang RJTL antara segmen kepesertaan PBI dan Non-PBI, terdapat perbedaan jumlah kunjungan ulang RJTL antara kelas FKRTL, serta terdapat perbedaan siginifikan jumlah kunjungan ulang RJTL antara poli spesialis. Variabel segmen Non-PBI, FKRTL kelas B, poli bedah saraf, poli gastrologi, poli geriatri, poli ginjal, poli UGD, poli mata, poli obgyn, dan poli rematologi berpengaruh negatif terhadap jumlah kunjungan ulang RJTL sedangkan segmen PBI, FKRTL kelas A, C, dan D serta poli spesialis lainnya berpengaruh positif terhadap jumlah kunjungan ulang RJTL

---

Backgorund: The high of outpatient revisit in hospital from INA CBG Claims with grouping code Q-5-44-0 since 2014 can be a burden on health assurance (JKN) financing. Based on INA CBG system, grouping code: Q- 5-44-0 is set for follow up after treatment visit at secondary health facilities. This condition needs indepth analysis to find factor which is related with outpatient revisit rate. Methodology: This study used a cross-sectional study (quantitative methods) to observe relationship between independent variables of JKN participant (gender, age cluster, participant cluster) and hospital (ownership type, hospital referral class, specialist clinic) with outpatient revisit rate (dependent variable). Sample size were 2.947 participant identities as uniqely code which is presented every participant from nine branch offices of BPJS Kesehatan (Indonesia administration bodies of social health security). Results: the average number of 9.96 visits in 2017 was highest in Class B FKRTL (51.5%) and the highest specialist poly destination was internal medicine poly (27.5%). There is no average difference between the number of outpatient revisit for women and men, there is no difference in the average number of outpatient revisit between government and private ownership, and there is no difference in the number of outpatient revisit between age groups. There is an average difference in the number of outpatient revisit between subsidized participan and Non-subsidized participan, there are differences in the number of outpatient revisit between hospital classes, and there is a significant difference in the number of outpatient revisit between specialists clinic. Hospital class and specialist clinic have a positive influence on the number of return visits while the participation segment has a negative influence on the number of return visits. Non-subsidized participan, hospital class B, neurosurgical poly, gastrology poly, geriatric poly, kidney poly, emergency clinic, eye clinic, poly obgyn, and poly rheumatology had negative effect while subsidized participan, hospital class A, C, and with other specialist clinic had a positive effect on the number of outpatient revisit.