Abstrak: Manajemen klaim memiliki fungsi yang sangat penting, yaitu pada pembayaranatas pelayanan kesehatan yang telah diberikan menggunakan asuransi (BPJS Kesehatan).Unit ini menentukan arus kas keuangan rumah sakit dan menentukan suatu klaim harussegera dibayar, ditunda maupun ditolak. Penelitian ini menggunakan metode literaturereview yang membahas faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya pending claim BPJSKesehatan di rumah sakit. Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaranpelaksanaan dan faktor-faktor apa saja yang dapat mempengaruhi terjadinya pendingclaim BPJS Kesehatan di rumah sakit serta upaya untuk menguranginya. Untukmemperoleh literatur yang layak uji, dilakukan tinjauan literatur menggunakan pedomanPRISMA. Kemudian didapatkan 15 penelitian yang layak uji. Hasil penelitian ini adalah6 faktor yang mempengaruhi terjadinya pending claim BPJS Kesehatan di rumah sakit,yaitu faktor sumber daya manusia, kebijakan/SOP, sarana dan prasarana, administrasiklaim, faktor eksternal, dan evaluasi. Faktor administrasi klaim merupakan faktorterbanyak yang menyebabkan terjadinya pending claim di rumah sakit. Rumah sakitsudah melakukan upaya untuk mengurangi ternyadinya pending claim BPJS Kesehatan,tetapi masih banyak berkas klaim yang dikembalikan oleh BPJS Kesehatan. Untuk itu,rumah sakit juga perlu membuat strategi dan melaksanakan secara berkelanjutan untukmengurangi dampak yang dapat ditimbulkan.Kata kunci: Berkas klaim, BPJS Kesehatan, klaim BPJS, Pending claim, rumah sakit.

---

Claim management has a very important function, including payment for healthservices that have been provided using insurance (BPJS of health). This unit determinesthe financial cash flow of the hospital and determines a claim must be paid immediately,postponed or rejected. This study use a literature review method that discuss factorsrelated to pending claim BPJS at the hospital. The purpose of this study is to get anoverview of the implementation and what factors are related to pending BPJS claim andefforts to reduce them. In order to acquire a proper literature test, a literature review wasconducted using PRISMA guidelines. The search found 15 studies that eligible for thestudy.The 15 studies showed factors related to pending claim at hospital were humanresource, policy, facilities and infrastructure, claim administration, external factor andevaluation. Claim administration factor more likely appeared as cause for pending BPJSclaim. The hospitals have made efforts to reduce pending BPJS claim, but there are stillmany claim files returned by BPJS Health. For this reason, the hospitals also must createstrategies and implement sustainably to overcome the impact caused by pending BPJSclaim.Key words: BPJS claim, BPJS of health, claim file, hospitals, pending claim.

Abstrak:

---

Abstrak:

---

Abstrak: Penerapan kapitasi berbasis komitmen pelayanan yang kini dikenal dengan kapitasi berbasis kinerja (KBK) merupakan upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan dalam skema Jaminan Kesehatan Nasional. Telah banyak publikasi yang menyajikan studi kasus di tingkat FKTP mengenai faktor apa saja yang berkontribusi atau menghambat pencapaian. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor apa saja yang membuat Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama mencapai target KBK, dengan menggunakan desain Literature Review. Basis pencarian literatur yang digunakan adalah Google Scholar dan GARUDA. Dari jumlah pencarian 917 artikel, setelah menghilangkan duplikasi, menyaring dengan menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi, didapatkan hasil akhir 11 artikel dengan hampir seluruhnya menggunakan desain kualitatif berupa studi kasus. Hasil penyaringan literatur disajikan dengan diagram PRISMA. Hasil penelitian menunjukan bahwa jumlah SDM yang cukup, tersedianya sarana dan prasarana yang cukup, dana di Puskesmas yang cukup serta tersalurkan dengan baik, dan adanya kodifikasi penyakit untuk meningkatkan pelayanan yang optimal, merupakan kondisi yang membuat tercapainya target KBK. Faktor yang dianggap menyulitkan tercapainya KBK antara lain ketersediaan SDM yang belum tercukupi, sarana dan prasarana yang belum memadai, ketersediaan dana yang belum tercukupi , jumlah peserta yang terlalu banyak atau melebihi standar kapasitas di FKTP dan kebijakan target yang dianggap terlalu tinggi oleh FKTP.

---

The implementation of service commitment-based capitation which is now known as Capitation Based Commitment (CBC) is an effort to improve the quality of services in the National Health Insurance scheme. There have been many publications that present case studies at the FKTP level regarding what factors contribute to or hinder achievement. This study aims to identify the factors that make First Level Health Facilities achieve the KBK target, using the Literature Review design. The literature search bases used are Google Scholar and GARUDA. From the number of searches for 917 articles, after eliminating duplication, filtering using inclusion and exclusion criteria, the final results obtained are 11 articles with almost all of them using a qualitative design in the form of case studies. The results of the literature screening are presented with a PRISMA diagram. The results of the study indicate that a sufficient number of human resources, the availability of adequate facilities and infrastructure, sufficient funds at the Puskesmas and well channeled, and the codification of diseases to improve optimal services, are conditions that make the KBK target achievable. Factors that are considered difficult to achieve KBK include the number of participants who are too many or exceed the capacity standard in FKTP and target policies that are considered too high by FKTP.

Abstrak:

---

Abstrak: Abstrak

Pola pembayaran pelayanan persalinan pervaginam normal yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan adalah dengan cara nonkapitasi yakni sebesar Rp.600.000. Fasilitas Kesehatan sebagai mitra kerja BPJS Kesehatan diharuskan memberikan pelayanan kesehatan sesuai perjanjian kerjasama dan tanpa menarik iur-biaya. Penarikan iur-biaya yang dilakukan oleh fasilitas pelayanan kesehatan mitra kerja BPJS merupakan salah satu tindakan kecurangan (fraud). Penelitian ini dilakukan dengan metode kualitatif. Hasil penelitian menemukan bahwa faktor kebutuhan finansial menjadi pendorong bagi klinik mitra kerja BPJS Kesehatan untuk menarik iur biaya pada peserta BPJS Kesehatan. Pegawasan yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan, DinKes, serta Kementrian Kesehatan belum dilakukan secara optimal dan penggunaan sanksi seperti yang tertuang didalam PMK No. 36 Tahun 2015 juga belum dilakukan sepenuhnya. Berdasarkan hasil tersebut penulis menyarankan untuk dilakukannya analisis unit cost terkait pelayanan persalinan pervaginam normal dan ditingkatkannya pengawasan oleh BPJS Kesehatan dan semua pihak yang terkait untuk menjamin fasilitas pelayanan kesehatan sebagai mitra kerja BPJS Kesehatan memberikan pelayanan yang bermutu dan sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan.

The pattern of a normal vaginal delivery service payments paid by BPJS is by nonkapitasi which amounted to 600,000. Health Facility as partners BPJS required to provide appropriate health services cooperation agreement and without cost-sharing. Cost-sharing withdrawals carried out by health care facilities BPJS partners is one act of fraud (fraud). This research was conducted using qualitative method. The research found that the factor of financial needs become the driving force for the clinic BPJS partners to attract participants BPJS cost sharing on health. Supervision conducted by BPJS Health, Health Office, and the Ministry of Health is not optimal and the use of sanctions as stipulated in the Regulation of Healt Minister No. 36 2015 has not been done completely. Based on these results the authors suggest to do the analysis of the unit cost of service related to normal delivery and increased supervision by BPJS Health and all parties concerned to ensure the health care facility as a partner BPJS provide quality services and in accordance with the prescribed rules.

Abstrak:

---

Abstrak:

---

Abstrak: Keberlangsungan program BPJS Kesehatan didukung oleh iuran yang diperoleh dari peserta yang terdaftar dalam BPJS Kesehatan. Peserta mandiri atau PBPU merupakan salah satu jenis peserta dalam JKN. Namun, jumlah persentase kolektabilitas iuran pada peserta mandiri di BPJS Kesehatan Kota Bekasi belum mencapai target ideal 100%, sampai dengan bulan April 2020 hanya sebesar 86,88%. Adapun tujuan pada penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku kepatuhan peserta mandiri dalam melakukan pembayaran iuran BPJS Kesehatan di BPJS Kesehatan KC Kota Bekasi. Jenis penelitian ini yaitu penelitian kuantitatif dengan desain studi cross sectional. Populasi dalam penelitian ini merupakan peserta mandiri yang terdaftar di BPJS Kesehatan Kota Bekasi dengan sampel 124 responden. Pengambilan data dilakukan dengan cara accidental sampling. Instrumen yang digunakan adalah kuesioner online. Hasil penelitian menunjukan bahwa jumlah peserta mandiri yang patuh membayar iuran (76,6%) lebih tinggi dibandingkan dengan peserta yang tidak patuh membayar iuran (23,4%). Selain itu, faktor predisposisi pada variabel pengetahuan (p-value = 0,032) memiliki hubungan yang bermakna dengan perilaku kepatuhan pembayaran iuran BPJS Kesehatan. Sedangkan faktor pemungkin dan faktor pendorong tidak memiliki hubungan yang bermakna dengan kepatuhan pembayaran iuran BPJS Kesehatan. Kata kunci: BPJS Kesehatan, Peserta Mandiri, Kepatuhan Pembayaran Iuran BPJS Kesehatan The progression of the BPJS Health program is supported by payment premiums that obtained from participants who registered with BPJS Kesehatan. Independent participants or PBPU are one of the type participants in JKN. But, the percentage of contribution collectibility for independent participants in BPJS Kesehatan Bekasi City has not reached the ideal target of 100%, until April 2020 only amounted to 86.88%. The purpose of this research is to find out the factors related to the compliance behavior of independent participants in making BPJS Health payment premium at branch office BPJS Kesehatan in Bekasi City. The methodology of this research is quantitative research by using cross sectional study design. Population in this research is independent participants who registered in BPJS Kesehatan Bekasi city with 124 respondents as sample. Data retrieval from the participants by using accidental sampling. The data collection has been collected through online questionnaire. The results indicated that the number of independent compliance participants in payment premium is 76.6%, which is higher than noncompliance participants, only get 23,4%. In addition, predisposing factors of variable (pvalue = 0.032) has a significant relationship with the compliance behavior in payment premium of BPJS Kesehatan. While as, the enabling factors and reinforcing factors do not have relationship with compliance behavior in payment premium of BPJS Kesehatan. Key words: BPJS Kesehatan, Independent Participants, Compliance in Payment Premium of BPJS Health.

Abstrak:

---