Ditemukan 24728 dokumen yang sesuai dengan query :: Simpan CSV
Yuni Fitriani; Pembimbing: Budi Hidayat; Penguji: Atik Nurwahyuni, Pujiyanto, Sufiyati, Firmansyah
Abstrak:
Read More
Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan menggunakan metode wawancara mendalam dan telaah dokumen untuk menganalisa penyebab klaim Pending jaminan kesehatan nasional di RS Bakti Timah Karimun Tahun 2022. Hasil penelitian ini nantinya diharapkan dapat menjadi acuan untuk perbaikan layanan dan manajemen klaim jaminan kesehatan nasional di RS Bakti Timah Karimun dikemudian hari.
This research is an observational/non-experimental study with qualitative data collection using in-depth interviews and document review to analyze the causes of delays in national health insurance claims at Bakti Timah Karimun Hospital in 2022. The results of this study are expected to be a reference for service and management improvements. claims for national health insurance at the Bakti Timah Karimun Hospital in the future.
B-2310
Depok : FKM-UI, 2023
S2 - Tesis Pusat Informasi Kesehatan Masyarakat
☉
Ditia Gilang Shah Putra Rahim; Pembimbing: Prastuti Soewondo; Penguji: Adang Bachtiar, Ascobat Gani, Torang M. Napitupulu, Budi Hartono
Abstrak:
Read More
Latar belakang: Kejadian klaim pending rawat inap JKN di RS Pelni pada tahun 2022 dari 29.100 berkas yang diajukan pada pengajuan klaim tahap pertama sebanyak 949 berkas (3,26%). Hal ini dapat menghambat operasional, pengembangan pelayanan dan mengganggu arus kas, sehingga perlu dilakukan identifikasi dan analisis terhadap penyebab klaim pending. Tujuan: Diidentifikasi variabel penyebab klaim pending sehingga dapat memperbaiki sistem pengajuan klaim JKN di RS Pelni. Metode penelitian: Desain penelitian deskriptif melalui wawancara mendalam terhadap 8 informan dan telaah terhadap 459 berkas untuk diidentifikasi penyebab masalah berdasarkan teori implementasi kebijakan Van Meter dan Van Horn. Hasil penelitian: Alasan berkas klaim yang pending adalah konfirmasi coding diagnosis dan prosedur sebanyak 38,7%, kesalahan pengisian resume medis sebanyak 23,8%, ketidaklengkapan berkas penunjang sebanyak 13,6%, konfirmasi pembayaran oleh Jasa Raharja sebanyak 5,1%, kesalahan grouping sebanyak 0,4%. Walaupun persentase klaim pending relatif rendah (3.26%), tetapi pembiaran akan mengakibatkan kesehatan arus kas operasional serta potensi keterlambatan arus kas masuk senilai minimal 2% dari total pendapatan per bulan. Kesimpulan: Alasan klaim pending berhubungan dengan tenaga coder baru, clinical pathway belum dijalankan dengan baik, kurangnya supervisi DPJP dalam membuat resume medis. Dibutuhkan pelatihan dan supervisi terhadap SDM, membangun komunikasi efektif antar stakeholder dan melakukan monitoring dan evaluasi terkait pengelolaan klaim. Kata kunci: RS Pelni, klaim pending, teori implementasi kebijakan Van Meter dan Van Horn.
Background: The incidence of JKN inpatient pending claims at Pelni Hospital in 2022 out of 29,100 files submitted in the first stage of claim submission was 949 files (3.26%). This can hinder operations, service development and disrupt cash flow, so it is necessary to identify and analyze the causes of pending claims. Objective: To identify the variables that cause pending claims so that they can improve the system for submitting JKN claims at Pelni Hospital. Research method: Descriptive research design through in-depth interviews with 8 informants and analysis of 459 files to identify the causes of problems based on the theory of policy implementation by Van Meter and Van Horn. The results of the study: The reasons for pending claim files were confirmation of diagnosis coding and procedures as much as 38.7%, medical resume filling errors as much as 23.8%, incomplete supporting documents as much as 13.6%, payment confirmation by Jasa Raharja as much as 5.1%, grouping error of 0.4%. Even though the percentage of pending claims is relatively low (3.26%), neglecting it will result in a healthy operational cash flow and potential delays in cash inflows of at least 2% of total income per month. Conclusion: The reasons for pending claims are related to new coder staff, clinical pathways that have not been implemented properly, lack of DPJP supervision in making medical resumes. HR training and supervision is needed, building effective communication between stakeholders and monitoring and evaluating related to claim management.
B-2392
Depok : FKM-UI, 2023
S2 - Tesis Pusat Informasi Kesehatan Masyarakat
☉
Risa De Apna; Pembimbing: Prastuti Soewondo; Penguji: Adang Bachtiar, Pujiyanto, Arum Gunarsih, Rakhmad Hidayat
Abstrak:
Read More
Pengelolan klaim pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) harus dilakukan dengan optimal agar keberlangsungan bisnis rumah sakit berjalan lancar. Besarnya klaim yang tertahan karena alasan satu dan lain hal akan berpengaruh pada arus kas bisnis rumah sakit. RSU Kota Tangerang Selatan mengalami klaim pending rata-rata 27,96% per bulan selama tahun 2022. Tujuan penelitian adalah identifikasi penyebab terjadinya klaim pending di RSU Kota Tangerang Selatan sehingga dapat memberikan rekomendasi perbaikan dalam pengelolaan klaim JKN. Penelitian ini adalah studi kasus yang menggunakan metode kualitatif dengan wawancara mendalam pada 10 informan terpilih. Telaah dokumen dan observasi juga dilakukan untuk mendukung analisis. Hasil penelitian menunjukkan penyebab klaim pending disebabkan oleh ketidaksesuaian pengisian resume medis (33,97%), konfirmasi koding diagnosa dan prosedur (30,01%), ketidaksesuaian administrasi klaim sebanyak 24,90%, konfirmasi karena ketidaklengkapan berkas penunjang klaim (9,83%) dan konfirmasi grouping (1,02%). Komponen sumber daya, komunikasi antar unit, karakteristik organisasi dalam fungsi pengawasan, sikap pelaksana dan faktor eksternal (sosial, ekonomi dan politik) mempengaruhi kejadian klaim pending RS. Rekomendasi dari penelitian ini adalah merevisi dan melakukan sosialisasi atas SOP dalam proses pengajuan klaim dan SOP penyelesaian klaim pending. Catatan penting lain adalah memberikan umpan balik kepada DPJP dan dokter di unit rawat inap tentang penyebab klaim pending. Pertemuan rutin antara tim casemix rumah sakit dengan BPJS Kesehatan juga menjadi pertimbangan dalam rekomendasi sebagai upaya mengaktifkan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) dan Tim Fraud.
Effective management of Jaminan Kesehatan National (JKN) patient claims is crucial to ensure efficient operations of the hospital's business operations, a backlog of pending claims can significantly impact hospital’s cash flow. RSU Kota Tangerang Selatan experienced an average pending claims rate of 27.96% per month throughout 2022. The studi aims to identify the causes of these pending claims at RSU Kota Tangerang Selatan and subsequently offer recommendations to enhance JKN claim management. Employing a qualitative method, utilizing a case study approach through in-depth interviews with ten informants, document review and observational data. The finding highlighted several root causes of pending claims, including inconsistencies in completing medical records (33.97%), inaccurate coding of diagnoses and procedures (30.01%), incompatibility of claim administration (24.90%), incomplete supporting claim documents (9.83%) and confirmation issues tied to grouping (1.02%). A combination of factors including resource allocation, inter-departmental communication, organizational dynamics in oversight functions, staff attitudes, and external influences (social, economic, and political) collectively contribute to the occurrence of pending claims. One of the crucial recommendations that emerge from this study is the need to review and disseminate Standard Operating Procedures (SOPs) related to claims submission and the resolution of pending claims. Establishing a feedback loop with attending physicians and inpatient doctors to address the causes of pending claims is also of paramount importance. Furthermore, routine meetings between the hospital's casemix team and BPJS Health is necessary as a strategic measure to activate both the Quality Control Cost Control Team (TKMKB) and the Fraud Team, aiming to mitigate future claim discrepancies.
B-2394
Depok : FKM-UI, 2023
S2 - Tesis Pusat Informasi Kesehatan Masyarakat
☉
Anugrah Aulia Ulil Amri; Pembimbing: Atik Nurwahyuni; Penguji: Prastuti Soewondo, Vetty Yulianty Permanasari, Yenny Nariswari Harumansyah, Budi Hartono
Abstrak:
Read More
Penelitian ini menelusuri manajemen klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di RSUD Kebayoran Lama selama 2022, fokus pada klaim pending, verifikasi, dan audit paska klaim. Penyebab utama klaim pending meliputi resume medis yang tidak lengkap (29%), data pendukung klaim yang kurang (24%), dan kesalahan koding (21%). Sementara itu, masalah paska klaim umumnya muncul dari episode layanan yang bermasalah (39%), kesalahan koding (31%), dan resume medis yang tidak lengkap (22%). Permasalahan tersebut berasal dari elemen-elemen terkait dalam sistem manajemen klaim JKN di Rumah Sakit, memerlukan perbaikan internal. Rekomendasi hasil penelitian menitikberatkan pembenahan internal rumah sakit, seperti mengembangkan metode sosialisasi yang lebih efektif, meningkatkan komunikasi dengan pimpinan, mempromosikan ketepatan diagnosis dan tindakan berdasarkan ICD, menciptakan format resume medis baru, dan memantau pengembangan rekam medis elektronik. Disarankan juga penunjukan staf medis fungsional, pelatihan untuk Ketua Komite Medik, dan advokasi untuk alokasi anggaran. Rekomendasi ditujukan kepada Dinas Kesehatan DKI Jakarta untuk meningkatkan koordinasi antar lembaga kesehatan serta memberikan masukan konstruktif kepada pemerintah terkait praktik pemeriksaan paska klaim oleh BPJS Kesehatan yang belum sesuai regulas pemerintah. Studi ini menekankan perlunya penyempurnaan aplikasi BPJS Kesehatan untuk menciptakan mekanisme umpan balik yang lebih efektif dalam menangani masalah klaim JKN.
This study investigates the management of National Health Insurance (Jaminan Kesehatan Nasional - JKN) claims at RSUD Kebayoran Lama Regional Hospital in 2022, focusing on pending claims, verification, and post-claim audits. The primary causes of pending claims include incomplete medical records (29%), insufficient supporting claim data (24%), and coding errors (21%). Post-claim issues mainly stem from service episode problems (39%), coding errors (31%), and incomplete medical records (22%), originating from interconnected elements within the hospital's JKN claim management system, necessitating internal enhancements. The recommendations emphasize internal improvements, advocating for more effective socialization methods, updated communication practices, accuracy in diagnoses and procedures based on ICD, new outpatient medical record formats, and ongoing monitoring of electronic medical record progress. Additionally, it suggests appointing responsible medical staff, training the Medical Committee Chairperson, and advocating for budget allocation. Recommendations also target the Jakarta Provincial Health Office to enhance communication among healthcare providers and provide constructive feedback to align post-claim examinations with regulations. Lastly, it underscores BPJS Kesehatan's need to refine its application for improved feedback mechanisms to address JKN claim issues effectively.
B-2415
Depok : FKM-UI, 2024
S2 - Tesis Pusat Informasi Kesehatan Masyarakat
☉
Adinda Syarifah Noor; Pembimbing: Ede Surya Darmawan; Penguji: Atik Nurwahyuni, Jaslis Ilyas, Mula Dharma Virtaariyus, Kalsum Komaryani
Abstrak:
Read More
Penundaan pembayaran klaim (pending claim) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) oleh BPJS Kesehatan mengakibatkan gangguan arus kas rumah sakit dan peningkatan beban kerja petugas. Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia (RSU MMA) merupakan rumah sakit swasta kelas C dengan proporsi pasien rawat inap JKN lebih dari 98%, sehingga tingginya angka klaim pending berisiko menimbulkan beban finansial dan administratif yang serius. Hingga saat ini, belum dilakukan analisis mendalam mengenai kegagalan dalam proses pengelolaan klaim yang berpotensi menyebabkan pending. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis potensi penyebab klaim pending rawat inap JKN dalam setiap tahapan proses pengajuan klaim dan mengembangkan sistem perbaikan dalam rangka mencegah, menangani, dan memprediksi klaim pending rawat inap. Penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan operational research yang dilakukan pada bulan Mei-Oktober 2025. Pengumpulan data dilakukan melalui telaah dokumen klaim pending Januari 2024-Agustus 2025, wawancara mendalam dengan 11 informan, observasi partisipatif, dan Focus Group Discussion (FGD). Analisis risiko dilakukan menggunakan metode FMEA untuk menentukan prioritas masalah berdasarkan nilai Risk Priority Number (RPN). Hasil penelitian menunjukkan bahwa klaim pending rawat inap mengalami lonjakan signifikan pada Agustus-Oktober 2024 dengan puncaknya sebanyak 77,4% di bulan September. Pada tahun 2025, klaim pending menurun tetapi tetap fluktuatif di angka 6,5%-21%. Penyebab klaim pending didominasi oleh konfirmasi indikasi rawat inap, konfirmasi diagnosis, dan ketidaklengkapan berkas penunjang. Berdasarkan perhitungan RPN, tiga failure mode dengan prioritas tertinggi adalah: (1) ketidaksesuaian indikasi rawat inap pada proses asesmen di poliklinik; (2) diagnosis tidak sesuai kriteria dan tata laksana spesifik belum sesuai pada pelayanan rawat inap; dan (3) koding diagnosis belum sesuai atau membutuhkan konfirmasi pada verifikasi internal Casemix (RPN 24). Identifikasi akar masalah menunjukkan kurangnya pemahaman dan kesadaran Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) terhadap regulasi BPJS yang dinamis, tidak adanya penyampaian data penyebab klaim pending secara rutin kepada DPJP, belum adanya mekanisme reward and punishment terkait kelengkapan pengisian resume medis, serta beban kerja verifikator yang tinggi. Faktor eksternal seperti pengetatan danperubahan regulasi BPJS Kesehatan juga berkontribusi terhadap terjadinya klaim pending. Sistem penanggulangan klaim pending yang dikembangkan berupa prototipe pencegahan dengan “clean claim,” penanganan menggunakan register klaim pending, serta prediksi klaim pending mberupa prediktor risiko pending.
Delayed payment of claims (pending claims) under the National Health Insurance (JKN) program by BPJS Kesehatan disrupts the hospital’s cash flow and increases the workload of claim management staff. Menteng Mitra Afia General Hospital (RSU MMA), a Class C private hospital with more than 98% of its inpatient population covered by JKN, is highly vulnerable to financial and administrative burdens caused by high pending claim rates. To date, no in-depth analysis has been conducted to identify failures within the claim management process that potentially lead to pending claims. This study aims to analyze the potential causes of inpatient JKN claim pending at each stage of the claim submission process and develop an improvement system to prevent, manage, and predict pending inpatient claims. This research employed a qualitative method with an operational research approach conducted from May to October 2025. Data were collected through a review of pending claim documents from January 2024 to August 2025, in-depth interviews with 11 informants, participatory observation, and Focus Group Discussions (FGD). Risk analysis was carried out using the FMEA method to determine priority issues based on the Risk Priority Number (RPN). The results showed a significant increase in inpatient pending claims during August–October 2024, peaking at 77.4% in September. In 2025, pending claims decreased but remained fluctuating at 6.5%–21%. The dominant causes of pending claims included confirmation of inpatient indication, confirmation of diagnosis, and incomplete supporting documents. Based on RPN calculations, the three highest-priority failure modes were: (1) inappropriate inpatient indication assessment at the outpatient clinic; (2) diagnosis not meeting clinical criteria and specific management standards during inpatient care; and (3) inaccurate or unconfirmed diagnosis coding during internal casemix verification (RPN 24). Root cause analysis identified limited understanding and awareness of attending physicians (DPJP) regarding dynamic BPJS regulations, lack of routine feedback on pending claim causes, absence of a reward-and-punishment mechanism for completeness of medical resumes, and high workload among internal verificator. External factors, such as stricter verification and regulatory changes from BPJS Health, also contributed to the occurrence of pending claims. The developed system for managing pending claims consists of a preventive prototype based on a “clean claim” approach, a handling mechanism using a pending claim register, and a pending claim prediction component in the form of a risk predictor for pending claims.
B-2578
Depok : FKM-UI, 2026
S2 - Tesis Pusat Informasi Kesehatan Masyarakat
☉
Saly Salim Saleh Alatas; Pembimbing: Jaslis Ilyas; Penguji: Budi Hartono, Pujiyanto, Vetty Yulianty Permanasari, Dwi Satrio
Abstrak:
Read More
Pemerintah Indonesia membentuk Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk menjamin kesehatan warga negara Indonesia. Rumah Sakit Ummi Bogor adalah rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan dan menerima dana pembayaran klaim dari tarif yang sudah ditetapkan BPJS Kesehatan berdasarkan berkas bukti pelayanan yang didapatkan pasien. Ketidaksesuaian hasil verifikasi klaim akan mengakibatkan klaim pending. RS Ummi Bogor merupakan RS tipe C yang sebagian besar pasiennya merupakan pasien BPJS, sehingga adanya klaim pending sangat berpengaruh terhadap cash flow rumah sakit terutama di unit rawat inap. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis penyebab klaim pending BPJS Kesehatan di unit rawat inap RS Ummi Bogor. Penelitian ini adalah penelitian kualitatif. Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam dan telaah dokumen. Hasil penelitian menunjukan jumlah klaim pending di unit rawat inap pada bulan Maret sebesar 93 dari total 1412 berkas (6,58%) dengan biaya pending klaim sebesar Rp. 660.261.900. atau 11,37 % dari total biaya klaim layak. Klaim pending disebabkan oleh ketidaklengkapan berkas klaim, ketidaksesuaian resource (pemakaian obat dan indikasi rawat) dengan diagnosa, ketidaksesuaian tindakan medis dengan diagnosa, kesalahan koding, dan ketidaksesuaian pemeriksaan penunjang dengan diagnosa umum.
Indonesian Government established the National Health Insurance organized by Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan to guarantee the health of Indonesian citizens. Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan cooperates with hospitals to make it happen. Rumah Sakit Ummi Bogor is a hospital that cooperates with BPJS Kesehatan and receives claim payment funds from the rates set by BPJS Kesehatan based on the proof of service obtained by the patient. Inconsistencies in the results of claim verification will result in claims pending. Rumah Sakit Ummi Bogor is a type C hospital where most of the patients are BPJS patients, so that pending claims are very influential to the cash flow hospitals, especially in inpatient units. The purpose of this study is to analyze the causes of BPJS Kesehatan claims pending in the inpatient unit of . Rumah Sakit Ummi Bogor. This research is a qualitative study. Data collection was carried out through in-depth interviews and document review. The results of the study show that the number of claims pendingin the inpatient unit in March twere 93 files out of a total of 1412 (6.58%) with a claim pending fee of Rp. 660,261,900 or 11.37% of the total cost of claims received caused by incomplete claim files, resource discrepancies (use of drugs and indications for treatment) with diagnoses, discrepancies between medical procedures and diagnoses, errors in coding, and incompatibility of investigations with general diagnoses.
B-2359
Depok : FKM-UI, 2023
S2 - Tesis Pusat Informasi Kesehatan Masyarakat
☉
Dhini Sari Sembiluh; Pembimbing: Pujiyanto; Penguji: Amal Chalik Sjaaf, Ede Surya Darmawan, Khafifah Any, Sholihul Absor
Abstrak:
Tesis ini membahas analisis kesiapan implementasi Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di RS Aisyiyah Bojonegoro. Kebijakan implementasi KRIS JKN ini akan berdampak pada tata kelola rumah sakit perlunya penyesuaian kebutuhan pada sumber daya rumah sakit dan manajemen rumah sakit sesuai dengan Permenkes Nomor 14 Tahun 2021 & Kepdirjenyankes Nomor HK.02.02/I/1811.2022. RS Aisyiyah Bojonegoro berada di Kabupaten Bojonegoro dengan cakupan UHC 98.76 %, merupakan RS swasta terbesar di Bojonegoro, tahun 2021 jumlah pasien rawat inap sebesar 50% jaminan JKN dan BOR 67.79%. Penelitian ini bertujuan mengetahui gambaran kesiapan sumber daya, proses manajemen dan rencana tindak lanjut RS Aisyiyah Bojonegoro untuk implementasi KRIS JKN Perkembangan program JKN dengan adanya peningkatan jumlah peserta JKN dan jumlah fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS (RS swasta 63.8%). Peningkatan pemanfaatan JKN dengan proporsi pembiayaan rawat inap yang terbesar. Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) menjalankan implementasi kebijakan KRIS JKN mulai 1 Januari 2023 secara bertahap, untuk mewujudkan kesinambungan program JKN dan menjalankan amanah undang-undang SJSN dalam pemenuhan prinsip ekuitas
Read More
B-2287
Depok : FKM-UI, 2022
S2 - Tesis Pusat Informasi Kesehatan Masyarakat
☉
Farhana; Pembimbing: Atik Nurwahyuni; Penguji: Ede Surya Darmawan, Pujiyanto, Budi Hartono, Lely N Setiawan
Abstrak:
Penelitian ini dilatarbelakangi adanya kejadian pending claims pasien rawat inap BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Umum Hasanah Graha Afiah (RSU HGA) pada bulan pelayanan Januari hingga Desember 2022 sebanyak 493 berkas dari total pengajuan 5.603 berkas (8,8%). Adapun total tagihan yang mengalami penundaan pembayaran klaim sebesar Rp3.924.719.300 dari total yang diajukan Rp27.912.112.900 (14,06%). Kejadian pending claims di RSU HGA seharusnya tidak terjadi atau dapat diminimalisir apabila pengelolaan klaim dapat dikelola dengan baik. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab pending claims pasien rawat inap BPJS kesehatan di RSU HGA, serta memberikan alternatif solusi pengelolaan klaim pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSU HGA. Penelitian ini merupakan penelitian studi kasus dengan pendekatan kualitatif. Pengumpulan data dilakukan di Unit Casemix, Instalasi Rawat Inap, dan Instalasi Rekam Medik RSU HGA, pada bulan April hingga Mei 2023. Sumber data meliputi data primer dan data sekunder. Data primer diambil dengan cara wawancara mendalam dan observasi, sedangkan data sekunder melalui telaah dokumen dan telaah literatur. Hasil penelitian menunjukkan gambaran pending claims pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSU HGA pada tahun 2022 antara lain terkait pengisian resume medis (33,1%), permintaan konfirmasi BPJS Kesehatan terkait masalah medis dan koding (33,1%), ketidaklengkapan berkas penunjang klaim (17,6%), ketidaktepatan pemberian kode tindakan medis (3,6%), diagnosis primer (2,8%) dan sekunder (2,1%), ketidaksesuain administrasi klaim (3,5%), serta kasus KLB yang diklaimkan ke BPJS Kesehatan (4,2%). Terjadinya keterlambatan dalam pengajuan klaim BPJS Kesehatan oleh RSU HGA kepada BPJS Kesehatan dengan rata-rata keterlambatan 5,7 hari. Pending claims dan keterlambatan pengajuan klaim RSU HGA disebabkan karena faktor input dan proses. Faktor input antara lain faktor man yaitu terkait jumlah dan kompetensi SDM, money yaitu ketersediaan dana pelatihan staf, method yaitu ketersediaan peraturan internal RS, dan machine yaitu sistem informasi RS. Sedangkan faktor proses antara lain kelengkapan dan ketepatan waktu pengisian resume medis, kurangnya melampirkan bukti penunjang berkas klaim, ketepatan pemberian kode penyakit dan prosedur, permintaan konfirmasi oleh verifikator BPJS Kesehatan terkait permasalahan medis dan koding, serta administrasi klaim. Peneliti menyarankan kepada manajemen RSU HGA untuk melakukan kajian ulang Analisis Beban Kerja (ABK) Unit Casemix dan penempatan posisi staf koder, meningkatkan kompetensi petugas melalui pelatihan baik internal maupun eksternal, pengembangan sistem informasi yang dimiliki oleh rumah sakit untuk keperluan sosialisasi, monitoring dan evaluasi terkait pengelolaan klaim BPJS Kesehatan, mengembangkan kebijakan pemberian reward dan punishment kepada dokter spesialis, serta mengimplementasikan manajemen risiko SIMRS. Temuan penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan dalam pengembangan kebijakan pengelolaan klaim BPJS Kesehatan di RSU HGA.
This research was motivated by the occurrence of pending claims of BPJS Kesehatan inpatients at Hasanah Graha Afiah General Hospital (RSU HGA) in the service month of January to December 2022 as many as 493 files from a total of 5,603 files (8.8%). The total bills that experienced delays in claim payment amounted to Rp3,924,719,300 from the total submitted Rp27,912,112,900 (14.06%). The occurrence of pending claims at HGA Hospital should not occur or can be minimized if claims management can be managed properly. Therefore, this study aims to identify the causes of pending claims of BPJS Kesehatan inpatients at HGA General Hospital, as well as provide alternative solutions for managing BPJS Kesehatan inpatient claims at HGA General Hospital. This research is a case study research with a qualitative approach. Data collection was carried out at the Casemix Unit, Inpatient Installation, and Medical Record Installation of HGA Hospital, from April to May 2023. Data sources include primary data and secondary data. Primary data are taken by means of in-depth interviews and observations, while secondary data through document review and literature review. The results showed a picture of pending claims for BPJS Kesehatan inpatients at HGA Hospital in 2022, including those related to filling out medical resumes (33.1%), BPJS Kesehatan confirmation requests related to medical problems and coding (33.1%), incomplete claim support files (17.6%), inaccuracy in providing medical action codes (3.6%), primary (2.8%) and secondary (2.1%) diagnoses, claims administration discrepancies (3.5%), and outbreak cases claimed to BPJS Kesehatan (4.2%). There was a delay in submitting BPJS Kesehatan claims by HGA Hospital to BPJS Kesehatan with an average delay of 5.7 days. Pending claims and delays in submitting HGA hospital claims are caused by input and process factors. Input factors include man factors, namely related to the number and competence of human resources, money, namely the availability of staff training funds, methods, namely the availability of internal hospital regulations, and machines, namely hospital information systems. Meanwhile, process factors include the completeness and timeliness of filling out medical resumes, the lack of attaching supporting evidence for claim files, the accuracy of providing disease codes and procedures, requests for confirmation by BPJS Kesehatan verifiers related to medical problems and coding, and claim administration. The researcher suggested to the management of HGA Hospital to conduct a review of the Workload Analysis (ABK) of the Casemix Unit and the placement of coder staff positions, improve the competence of officers through training both internal and external, develop information systems owned by the hospital for socialization, monitoring and evaluation purposes related to BPJS Kesehatan claim management, develop reward and punishment policies to specialists, as well as implementing SIMRS risk management. The findings of this research are expected to contribute to the development of BPJS Kesehatan claim management policies at HGA General Hospital.
Read More
This research was motivated by the occurrence of pending claims of BPJS Kesehatan inpatients at Hasanah Graha Afiah General Hospital (RSU HGA) in the service month of January to December 2022 as many as 493 files from a total of 5,603 files (8.8%). The total bills that experienced delays in claim payment amounted to Rp3,924,719,300 from the total submitted Rp27,912,112,900 (14.06%). The occurrence of pending claims at HGA Hospital should not occur or can be minimized if claims management can be managed properly. Therefore, this study aims to identify the causes of pending claims of BPJS Kesehatan inpatients at HGA General Hospital, as well as provide alternative solutions for managing BPJS Kesehatan inpatient claims at HGA General Hospital. This research is a case study research with a qualitative approach. Data collection was carried out at the Casemix Unit, Inpatient Installation, and Medical Record Installation of HGA Hospital, from April to May 2023. Data sources include primary data and secondary data. Primary data are taken by means of in-depth interviews and observations, while secondary data through document review and literature review. The results showed a picture of pending claims for BPJS Kesehatan inpatients at HGA Hospital in 2022, including those related to filling out medical resumes (33.1%), BPJS Kesehatan confirmation requests related to medical problems and coding (33.1%), incomplete claim support files (17.6%), inaccuracy in providing medical action codes (3.6%), primary (2.8%) and secondary (2.1%) diagnoses, claims administration discrepancies (3.5%), and outbreak cases claimed to BPJS Kesehatan (4.2%). There was a delay in submitting BPJS Kesehatan claims by HGA Hospital to BPJS Kesehatan with an average delay of 5.7 days. Pending claims and delays in submitting HGA hospital claims are caused by input and process factors. Input factors include man factors, namely related to the number and competence of human resources, money, namely the availability of staff training funds, methods, namely the availability of internal hospital regulations, and machines, namely hospital information systems. Meanwhile, process factors include the completeness and timeliness of filling out medical resumes, the lack of attaching supporting evidence for claim files, the accuracy of providing disease codes and procedures, requests for confirmation by BPJS Kesehatan verifiers related to medical problems and coding, and claim administration. The researcher suggested to the management of HGA Hospital to conduct a review of the Workload Analysis (ABK) of the Casemix Unit and the placement of coder staff positions, improve the competence of officers through training both internal and external, develop information systems owned by the hospital for socialization, monitoring and evaluation purposes related to BPJS Kesehatan claim management, develop reward and punishment policies to specialists, as well as implementing SIMRS risk management. The findings of this research are expected to contribute to the development of BPJS Kesehatan claim management policies at HGA General Hospital.
B-2371
Depok : FKM-UI, 2023
S2 - Tesis Pusat Informasi Kesehatan Masyarakat
☉
Prima Zola; Pembimbing: Ascobat Gani; Penguji: Prastuti Soewondo, Pujiyanto, Bambang Wibowo, Maria Margaretha KTSM
Abstrak:
Read More
Latar belakang: Rumah Sakit Petukangan merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang sangat bergantung pada pembayaran klaim dari BPJS Kesehatan, dengan proporsi pasien JKN mencapai lebih dari 90% sepanjang tahun 2024. Ketergantungan ini menjadikan kelancaran proses klaim sebagai faktor krusial dalam menjaga stabilitas keuangan rumah sakit, khususnya dalam pengelolaan arus kas operasional.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis dampak klaim pending BPJS Kesehatan terhadap arus kas Rumah Sakit Petukangan, melalui pendekatan perbandingan antara laporan arus kas berbasis akrual dan berbasis kas.
Metode: Penelitian ini menggunakan pendekatan kuantitatif dengan data sekunder berupa dokumen Berita Acara Hasil Verifikasi (BAHV) klaim BPJS dan laporan keuangan arus kas Rumah Sakit Petukangan selama periode Januari hingga Desember 2024. Analisis dilakukan dengan menyusun arus kas berdasarkan metode akrual dan kas, menghitung selisih antara keduanya, serta mengamati tren klaim pending dan indikator likuiditas seperti cash ratio, operating cash flow, days cash on hand (DCOH), dan operating margin.
Hasil: Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat peningkatan klaim pending dari Rp14 juta pada Januari menjadi Rp430 juta pada Desember 2024. Selisih antara arus kas berbasis akrual dan kas terus meningkat, menandakan tingginya piutang klaim yang belum dibayarkan. Hal ini berdampak langsung terhadap kondisi keuangan rumah sakit, ditunjukkan oleh operating cash flow yang negatif di sebagian besar bulan, cash ratio yang berada di bawah angka ideal (1,0), dan DCOH yang sempat menyentuh titik kritis 22 hari pada April. Operating margin juga menunjukkan dominasi nilai negatif, mencerminkan tekanan arus kas akibat belum terealisasinya pendapatan secara tunai.
Kesimpulan: Klaim pending BPJS Kesehatan memiliki dampak signifikan terhadap arus kas dan likuiditas jangka pendek Rumah Sakit Petukangan. Diperlukan strategi percepatan pencairan klaim dan diversifikasi pendapatan untuk memperkuat ketahanan keuangan rumah sakit.
Background: Petukangan Hospital is a healthcare facility that heavily depends on claim reimbursements from the Indonesian National Health Insurance program (BPJS Kesehatan), with more than 90% of its patients in 2024 being JKN participants. This high dependency makes the smooth processing and payment of claims a crucial factor in maintaining the hospital’s financial stability, particularly its operational cash flow. Objective: This study aims to analyze the impact of pending BPJS claims on the cash flow of Petukangan Hospital by comparing accrual-based and cash-based cash flow reports. Methods: A quantitative approach was used, utilizing secondary data from verified claim reports (BAHV) and monthly cash flow statements of the hospital from January to December 2024. The analysis involved constructing both accrual and cash basis cash flow statements, calculating the differences between them, and examining trends in pending claims along with key liquidity indicators such as cash ratio, operating cash flow, days cash on hand (DCOH), and operating margin. Results: The findings show a significant increase in pending claims, from Rp14 million in January to Rp430 million in December 2024. The growing gap between accrual and cash-based revenues reflects a high volume of unpaid claims, which directly affects hospital liquidity. Most months recorded negative operating cash flow, with the cash ratio falling below the ideal threshold (1.0), and DCOH reaching a critical low of 22 days in April. Operating margins were also predominantly negative, indicating operational strain due to unrealized cash income. Conclusion: Pending BPJS claims have a significant negative impact on the cash flow and short-term liquidity of Petukangan Hospital. Strategic efforts to accelerate claim reimbursements and diversify revenue sources are urgently needed to improve financial resilience.
B-2558
Depok : FKM-UI, 2025
S2 - Tesis Pusat Informasi Kesehatan Masyarakat
☉
Maria Hotnida; Pembimbing: Wiku Bakti Bawono Adisasmito; Penguji: Vetty Yulianty Permanasari,
Abstrak:
Penelitian ini membahas tentang penangguhan klaim JKN di RS PON tahun 2015. Tujuan penelitian ini adalah untuk analisis permasalahan penangguhan klaim JKN yang belum terbayarkan di RS PON Jakarta pada tahun 2015. Penelitian ini merupakan penelitian dengan pendekatan studi kasus untuk menganalisis penyebab penangguhan pembayaran klaim jaminan kesehatan di RS Pusat Otak dan Analisis data dilakukan dengan melakukan penelaahan data yang diperoleh dari data primer dan data sekunder kemudian dianalisis berdasarkan teori yang ada. Analisis untuk melihat factor yang menyebabkan penangguhan klaim mulai dari Koder sampai ke Manajemen RS. Hasil penelitian didapatkan bahwa penangguhan klaim terjadi karena banyaknya berkas SEP, billing dan TXT yang hilang di bagian keuangan/piutang sehingga menghambat klaim. Kata kunci : Klaim; koder; verifikasi; kebijakan piutang
This study discusses the suspension of JKN claims in RS PON 2015. The purpose of this study is to analyze the problem of suspension of unpaid JKN claims in RS PON Jakarta in 2015. This study is a case study approach to analyze the causes of deferral payment of health insurance claims in RS Pusat Otak and data analysis done by doing study data obtained from primary data and secondary data then analyzed based on existing theory. Analysis to see the factors that led to the suspension of claims ranging from Coder to Management Hospital. The results showed that the suspension of claims occurred because of the large number of SEP, billing and TXT files lost in the financial / receivables thus inhibiting claims. Keywords: Claim; coder; verification; account receivable policy.
Read More
This study discusses the suspension of JKN claims in RS PON 2015. The purpose of this study is to analyze the problem of suspension of unpaid JKN claims in RS PON Jakarta in 2015. This study is a case study approach to analyze the causes of deferral payment of health insurance claims in RS Pusat Otak and data analysis done by doing study data obtained from primary data and secondary data then analyzed based on existing theory. Analysis to see the factors that led to the suspension of claims ranging from Coder to Management Hospital. The results showed that the suspension of claims occurred because of the large number of SEP, billing and TXT files lost in the financial / receivables thus inhibiting claims. Keywords: Claim; coder; verification; account receivable policy.
B-1933
Depok : FKM-UI, 2017
S2 - Tesis Pusat Informasi Kesehatan Masyarakat
☉