Abstrak:

Latar Belakang: Sistem pembayaran klaim BPJS Kesehatan berbasis INA-CBGs menuntut ketepatan koding dan kelengkapan dokumentasi agar nilai klaim sesuai dengan kompleksitas pelayanan. Pasien intensif (ICU/HCU/NICU/PICU) memiliki kompleksitas klinis tinggi, biaya besar, dan risiko ketidaktepatan klaim yang lebih besar, sehingga rentan mengalami under coding dan klaim pending yang menurunkan pendapatan rumah sakit. RS Hermina Bogor mencatat kontribusi pendapatan BPJS lebih dari 50% pada 2025, namun peningkatan volume belum tentu sejalan dengan optimalisasi nilai klaim, sehingga diperlukan verifikasi internal yang efektif.
Metode: Penelitian ini menggunakan desain kualitatif dengan pendekatan studi kasus yang dianalisis menggunakan kerangka struktur-proses-outcome (Donabedian). Data dikumpulkan melalui wawancara mendalam dan focus group discussion (FGD) terhadap tenaga yang terlibat langsung dalam siklus klaim, dipilih secara purposive, serta telaah dokumen file klaim INA-CBGs dan rekam medis pasien intensif dengan selisih klaim negatif, khususnya kasus bronchopneumonia dan stroke iskemik. Penelitian dilaksanakan di RS Hermina Bogor pada Februari-Juni 2026. Untuk mengurangi bias hierarkis akibat relasi struktural peneliti, wawancara mendalam dilakukan oleh enumerator independen, sedangkan FGD dimoderatori langsung oleh peneliti; keabsahan data dijaga melalui triangulasi sumber dan metode.
Hasil: Penguatan verifikasi internal terbukti meningkatkan akurasi klaim secara signifikan. Akurasi gabungan kedua diagnosis naik dari 71,67% (2025) menjadi 93,62% (2026), sementara potensi tambahan klaim dari audit menurun dari 7,92% menjadi 0,95%, menandakan klaim semakin akurat sejak awal. Pada aspek struktur, dukungan manajemen dan teknologi (SIMRS, E-Klaim, digitalisasi pedoman koding) sudah memadai, namun masih terdapat keterbatasan pada kompetensi clinical-coding interface, beban kerja yang tidak mempertimbangkan kompleksitas kasus, serta bridging sistem yang masih manual. Pada aspek proses, verifikasi 2026 lebih proaktif (mingguan, dua tahap, berbasis risiko), namun efektivitasnya tetap bergantung pada kelengkapan dokumentasi medis DPJP yang menjadi hambatan struktural berulang.
Kesimpulan: Verifikasi internal di RS Hermina Bogor efektif sebagai kontrol mutu sekaligus alat optimalisasi nilai klaim BPJS pasien intensif. Permasalahan utama tidak hanya pada proses, melainkan pada aspek struktur, terutama kualitas dokumentasi klinis DPJP, kompetensi coder, dan integrasi sistem. Diperlukan pendekatan yang menekankan perbaikan dokumentasi sebagai upstream process, penguatan kompetensi SDM, SPO khusus pasien intensif, serta integrasi sistem informasi untuk meningkatkan optimalisasi klaim secara berkelanjutan.

---

Background: The INA-CBGs-based BPJS claim payment system requires coding accuracy and complete documentation so that claim values reflect the complexity of services provided. Intensive care patients (ICU/HCU/NICU/PICU) present high clinical complexity, high costs, and a greater risk of claim inaccuracy, making them prone to under coding and pending claims that reduce hospital revenue. Hermina Bogor Hospital recorded a BPJS revenue contribution exceeding 50% in 2025; however, increased volume does not necessarily translate into optimized claim values, underscoring the need for effective internal verification. Methods: This study employed a qualitative case study design analyzed using the structure-process-outcome (Donabedian) framework. Data were collected through in-depth interviews and focus group discussions (FGDs) with personnel directly involved in the claim cycle, selected purposively, alongside document reviews of INA-CBGs claim files and medical records of intensive care patients with negative claim differences, particularly bronchopneumonia and ischemic stroke cases. The study was conducted at Hermina Bogor Hospital from February to June 2026. To reduce hierarchical bias arising from the researcher's structural position, in-depth interviews were conducted by an independent enumerator, while the FGD was moderated by the researcher; data validity was maintained through source and method triangulation. Results: Strengthening internal verification significantly improved claim accuracy. Combined accuracy across both diagnoses increased from 71.67% (2025) to 93.62% (2026), while the potential additional claim value from audits declined from 7.92% to 0.95%, indicating that claims became more accurate from the outset. In terms of structure, management support and technology (SIMRS, E-Claim, digital coding guidelines) were adequate; however, limitations remained in the clinical-coding interface competency, workload that did not account for case complexity, and manual system bridging. Regarding the process, the 2026 verification was more proactive (weekly, two-stage, risk-based), yet its effectiveness still depended on the completeness of physician (DPJP) medical documentation, which remained a recurring structural barrier. Conclusion: Internal verification at Hermina Bogor Hospital effectively serves as a quality control mechanism and a tool for optimizing BPJS claim values for intensive care patients. The core challenges lie not only in the process but also in structural aspects, particularly the quality of DPJP clinical documentation, coder competency, and system integration. A systems-thinking approach emphasizing documentation improvement as an upstream process, strengthening of human resource competency, intensive-care-specific standard operating procedures, and information system integration is needed to sustainably enhance claim optimization.

Abstrak:

---

Abstrak:

---

---

Abstrak: Tujuan penelitian ini adalah diketahuinya proporsi kelengkapan resume medis pasien BPJS rawat inap selama bulan Maret 2017 berdasarkan empat komponen yakni komponen identifikasi pasien, laporan penting, autentifikasi penulis, dan catatan yang baik, serta mengetahui gambaran kelanacaran pengajuan klaim BPJS. Penelitian ini juga bertujuan untuk mengetahui hubungan antara variabel independen, yaitu kelengkepan resume medis pasien rawat inap bulan Maret terhadap variabel dependen yaitu kelancaran pengajuan klaim. Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif yang dilaksanakan dengan observasi menggunakan daftar tilik, desain dari penelitian ini adalah cross sectional dengan sample seluruh lembar resume medis pasien rawat inap pada bulan Maret 2017 di Rumah Sakit Masmitra Bekasi yakni sebanyak 145 resume medis. Analisis data dalam penelitian ini menggunakan uji Chi Square. Hasil penelitianini didapatkan bahwa dari empat komponen jumlah jumlah hasil rekapitulasi kelengkapan resume medis yang lengkap rata-rata 124(85%) dan tidak lengkap 21(15%). Klaim BPJS yang lancar 118 (81%) dan yang tidak lancar 27 (18.6%). Hasil uji Chi Square. didapatkan P-value 0.007 < 0,05 maka ada hubungan antara kelengkapan resume medis dengan kelancaran klaim ke BPJS di Rumah Sakit Mamitra Bekasi Berdasarkan hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa kelengkapan resume medis dapat mempengaruhi kelancaran klaim. Dari keempat komponen diatas yang berhubungan terhadap kelancaran klaim ke BPJS adalah komponen laporan penting dan komponen catatan yang baik. Untuk mengurangi ketidaklengkapan resume medis dan memperlancar pengajuan klaim diharapkan dokter dapat mengisi resume dengan lengkap dan benar agar tingkat kelengkapan mencapai standar 100% serta petugas rekam medis perlu melakukan analisis kuantitatif dan kualitatif.
Kata Kunci : Resume Medis; Kelancaran Klaim; BPJS

Abstrak: Penelitian ini merupakan studi kasus di salah satu rumah sakit swasta tipe C di Kabupaten Bojonegoro yang bertujuan untuk memperoleh biaya satuan pasien rawat inap COVID19 dan perbandingannya dengan tarif Kementerian Kesehatan berdasarkan KMK No.HK.01.07/MENKES/5673/2021 dan No.HK.01.07/MENKES/1112/2022. Biaya satuan yang dihitung untuk 1 pasien COVID-19 selama 1 episode rawat inap, dimulai dari pasien masuk ke IGD COVID-19 sampai pasien keluar rumah sakit, dengan menggunakan metode ABC. Penelitian dilakukan pada berkas klaim rawat inap pasien COVID-19 yang masuk rumah sakit 1 Oktober 2021-28 Februari 2022 dengan kriteria inklusi: berkas klaim yang memiliki resume medis lengkap, pasien yang termasuk dalam kriteria suspek, probable, dan konfirmasi; dengan kriteria eksklusi: pasien rawat inap COVID-19 yang pulang APS dan dirujuk, klaim tidak layak, berkas yang berstatus pending dan dispute per April 2022. Penelitian ini dilakukan secara kualitatif dengan melakukan telaah dokumen, wawancara, serta observasi dan terdiri dari 3 tahap pengumpulan data. Terdapat 57 berkas klaim rawat inap pasien COVID-19 dengan karakteristik sebagai berikut: 54,39% pasien perempuan; dengan usia <60 tahun sebanyak 61,40%; 49,12% pasien sudah pernah menerima 2 kali vaksin COVID-19; pasien yang tidak memiliki komorbid sebanyak 57,89%; dengan 78,95% LOS selama 1-5 hari; 84,21% keluar dari rumah sakit dangan keadaan sembuh; diagnosa U07.1 sebanyak 54,39%; 56,14% termasuk ke dalam kelompok A-4-9-I. Biaya satuan pasien rawat inap COVID-19 yang terbesar adalah pada diagnosa U07.1;E03.9 (A-4-19-II) senilai Rp 38.916.021,91, diikuti U07.1;E11.9;E88.0 (A-4-19-II) senilai Rp 31.122.007,44, kemudian U07.1;I11.0 (A-4-19-III) senilai Rp 30.558.210,40. Sedangkan biaya satuan pasien rawat inap COVID-19 yang terkecil adalah pada diagnosa U07.1;G40.9 yaitu senilai Rp 9.467.928,01 yang termasuk ke dalam kelompok diagnosa konfirmasi COVID19 level 2. Secara keseluruhan komponen biaya terbesar adalah biaya langsung yaitu bervariasi sebesar 85-99% dan biaya tidak langsung yaitu 1-15%. Komponen biaya langsung terbesar berupa biaya logistik (81-90%) yang dipergunakan selama perawatan pasien COVID-19 di rumah sakit, sedangkan biaya jasa pelayanan sebesar 10-19%. Terdapat selisih positif nilai biaya satuan pasien rawat inap COVID-19 apabila dibandingkan dengan tarif KMK No.HK.01.07/MENKES/5673/2021. Selisih positif terbesar pada diagnosa U07.1;I64;G81.9 yaitu senilai Rp 59.990.525,65. Selisih positif terkecil yaitu Rp 4.149.364,92 pada diagnosa U07.2 (A-4-18-I). Apabila dibandingkan dengan KMK No.HK.01.07/MENKES/1112/2022 terdapat selisih negatif pada 9 diagnosa ICD-10 dan 11 diagnosa ICD-10 memiliki selisih positif. Selisih negatif terbesar yaitu Rp 22.623.021,91(U07.1;E03.9) dan selisih negatif terkecil yaitu Rp 29.199,24 (U07.1;E11.1).

Abstrak: Selama satu setengah tahun, pengajuan penagihan klaim rawat inap oleh RS AwalBros Pekanbaru kepada BPJS Kesehatan menemui berbagai kendala yaitulamanya menyerahkan berkas penagihan klaim RS yang berdampak terlambatnyaRS menerima pembayaran. Penelitian dengan metode preeksperimental pre testpost test ini mengobservasi waktu proses dan waktu antar proses, mengidentifikasiwaste pada proses penagihan klaim serta melakukan perbaikan jangka pendek danjangka menengah menggunakan metode Lean Six Sigma. Hasil penelitian padabulan April 2015 menunjukkan 98% waktu proses penagihan klaim merupakankegiatan Non Value Added dengan waktu terlama melakukan serah terima berkaspenagihan kepada verifikator BPJS kesehatan adalah 26 hari dan waktu tercepatadalah 12 hari dengan nilai sigma level adalah -3,85 dan defect per million adalah999,943. Setelah dilakukan proses perbaikan dengan metode Lean Six Sigma padabulan September 2015, kegiatan Non Value Added menurun menjadi 92% denganwaktu terlama melakukan serah terima berkas penagihan kepada verifikator BPJSkesehatan adalah 11 hari dan waktu tercepat adalah 3 hari dengan nilai sigma leveladalah 1,48 dan defect per million adalah 68,976 dengan menghasilkan kualitasklaim yang lebih baik terlihat dari hasil rekapitulasi berkas tidak ada berkas yangtidak layak klaim.Kata kunci : Lean Six Sigma, waste, klaim, non value added, defect per million,sigma level

---

During one and a half years, the insurance claim life cycle filling by Awal BrosPekanbaru to BPJS Kesehatan faced many obstacles, such as: longer time tosubmit the billing claims documents that impact to delay on receives payment.This Research using pretest posttest experimental method to observe total time ofinsurance claim life cycle and time between processes, identify the waste, andperform short term and medium-term improvement plan by using Lean Six Sigmamethod. The results of the research in April 2015 showed 98% of billing claimsprocessing time was a Non Value Added activity with the longest time to submitbilling document to BPJS verificator was 26 days, and the fastest time was 12days. The sigma value was -3,85 and defect levels was 999.943 per million. Afterimprovement process by using Lean Six Sigma in September 2015, there weresignificant changes that show non value added acitivity of billing claimprocessing time becomes 92% with the longest time to submit billing document toBPJS verificator was 11 days, and the fastest time was 3 days which values ofsigma level was 1.48 and defect per million was 68.976 with better quality claims.Key words : Lean Six Sigma, waste, Claim, non-value add, defect per million,sigma level

Abstrak: Keterlambatan pengajuan klaim BPJS berakibat pada turunnya cashflow rumahsakit. Proses klaim saat ini berjalan tidak efisien dan efektif. Tujuan daripenelitian ini adalah mendapatkan hasil analisis dan usulan perbaikan alur prosesdokumen klaim BPJS pasien rawat jalan dengan menerapkan konsep LeanHospital. Penelitian dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif inimengobservasi waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan dokumen klaimsebelum diberikan kepada verifikator BPJS serta melakukan wawancaramendalam, observasi proses, dan telaah dokumen. Hasil penelitian menunjukkanterjadi waste terbesar di unit mobilisasi dana yaitu selama 32,5 hari 18,8 menitdalam penyelesaian dokumen klaim. Jenis waste terbanyak adalah waiting dantransportation. Berdasarkan VSM diketahui Lead Time dari proses klaim saat iniadalah 33,9 hari. Usulan perbaikan yang diberikan dari penelitian ini adalahdengan optimalisasi tim Casemix yang baru saja dibentuk, sehingga lead timepengerjaan klaim yang dibutuhkan menjadi 6,44 menit. Standardisasi kerja danpenilaian kinerja berupa KPI, IKI, dan IKU dinilai perlu diterapkan agar kinerjapetugas menjadi optimal.
Kata Kunci: Lean Thinking, BPJS, klaim, value added activity, non value addedactivity, waste

---

Delay in the submission of BPJS claims resulted in decreasing hospital cash flow. The currentclaim process is not efficient and effective.The objective of this reseach is to analize and proposeimprovement in the claim process by applying Lean Hospital concept. This research usedquantitative and qualitative approaches to observed the time required to complete the claimprocess before submitted to the BPJS verificator and also have an in-depth interview, observe theprocess, and document review. The result showed most waste happened in mobilisasi dana unitfor 32.5 days 18.8 minutes in the settlement BPJS document claims. Based on Value StreamMapping, Lead Time of the claim process at this time is 33.9 day. Most types of waste arewaiting and transportation. Proposed improvement provided from the study is to optimizing thecasemix team which newly formed. By optimizing the casemix team, Lead Time required tocomplete the claims process is 6.44 minutes. Standardize work and performance appraisal (KPI,IKI, and IKU) consider to apply to reach employee best performance.
Keywords: Lean Thinking, BPJS, claim, value added activity, non value added activity, waste

Abstrak:

---

Abstrak:

---