Angka keoclakan kerja saat ini masih sangat tinggi terutama pada perusahaan-perusahaan yang rentan dcngan kecelakaan dimana budaya kuselamatan dan kesehatan kelja belum terlaksana dengan baik. Contoh angka kecelakaan kerja di PT X masih tinggi, tercatat dari bulan januari sampai dengan Olaober 2008 sebesar 456 kejadian kecelakaan, dimana saat ini sering kali tidak diketahui secara tspat penyebab utama kecelakaan kelja tersebut terjadi. Apakah karena tindakan tidak aman (unsajé act), kondisi tidak aman, kurangnya pengawasan danlatau karena pengaruh organisasi? Dengan melihat latar belakang tersebut, pencliti ingin mengetahui mengapa dan bagaimana kecclakaan kcrja tersebut teljadi, tujuan penelitian ini adalah untuk mcnganalisa profil penyebab kecclakaan kelja pada PT. X yang ditinjau dcngan menggunakan The Human Factors Analysis' and Class{{ica!ion System (I-IFACS), sebagai unit analisis kasus kecelakaan kexja. Dari hasil penelilian menunjukan bahwa dari ke empat klasifikasi penyebab kecelakaan saling berkaitan, berdasarkan hasil analisis dcngan mengunakan sislem klasifikasi HFACS, didapatkan bahwa faktor dau perscntasc terbesar penyebab kecelakaan kcnja di PT, X, yaitu tindakan tidak aman 44,'75%, sedangkan kondisi sebelum mclakukan tindakan tidak aman 36,80%, pengawasan yang kurang 14,91% dan pcngaruh organisasi 3,54%. Penycbab tindakan tidak aman adalah kesalahan manusia 30,57 % dan pelanggaran I4,18%. Kesalahan manusia teljadi karena 3 hal, yaitu karena kesalahan sebab kemampuan 21,2l%, kcsalahan memutuskan 6,93%, dan kcsalahan persepsi 2,42%. Sedangkan pelanggaran terjadi karena pelanggaran rutin 8,86% dan pelanggaran perkocualian 5,32%. Kondisi scbclum melakukan tindakan tidak aman sebesar 36,80%, yang dipengaruhi oleh kondisi operator 22,05%, faktor lingkungan 9,67% dan faktor personil 5,08%. Sedangkan penyebab kccelakaan pengawasan yang kurang sebesar l4,9I%, dengan persentasc tcrbesar adalah gagal untuk mempcrbaiki problem yang sudah dikuasai sebesar 8,50%, kemudian disusul karcna pengawasan yang tidak memadai/cukup 4,25%, pelanggaran pengawasan sebesar 1,46% dan perencanaan operasi yang tidak tcpat 0,70%. Dan penyebab kecelakaan karena pengaruh organisasi sebcsar 3,54%, didapatkan penyebab terbesar karena iklim organisasi 2,22%, kemudian disusul karena manajeman 0,83%, dan proses organisasi 0,50%. Hal-hal yang pcrlu dilakukan untuk mengurangi faktor penyebab kecclakaan adalah membuat laporan hasil investigasi kecelakaan yang lcbih baik; melakukan training dan re-training untuk meningkatkan kemampuan (skill) dan pengetahuan operator, terutama mcngenai ketezampilan dan instruksi kezja untuk menambah pengalaman kerja; pembuatan peraturan atau SOP, manual, checklist yang jelas dan tegas serta men-sosialisasikannya _sccara berkala kepada pihak-pihak yang berkepentingan; mcmperkenalkan kcmbali tombol-tombol kontrol pada mesin yang dijalankan; mcmbuat display instmmen yang mudah dimcngerti, sistem peringatan yang baik; menciptakan suasana dan kexja sama team yang baik agar reduksi errors dapat ditingkankan; melakukan pengawasan terhadap perilaku pekcrja (behaviour observation); memberikan sanksi apabila terjadi pclanggaran sesuai ketentuan yang berlaku; melakukan seleksi perke1ja lebih baik; memberikan izin dan sertifikasi untuk pekedaan tertentu; mengatur jadwal kerja; memberikan pelatihan dan menata ulang tcmpat kmja bila memungkinkan, dan membentuk gtup diskusi setiap ada kecelakaan yang teljadi guna memecahkan permasalahan yang tirnbul agar tidak terulang kembali.

Recently, the numbers of work accident is still high specifically at the company where work safety and health have not been implemented well. For example, there have been 456 work accidents recorded from January to October 2008 at X Company. The causes ofthe accidents are unknown. Are they because of the unsafe act, the precondition of the unsafe act, the inappropriate supervision, and/or the organizational influence? Based on those backgrounds, the researcher wants to find out why and how the work accidents happen. The aim of this research is to analyze the profile of work accident cases at X Company observed using The Human Factors Anabwsir and Classification .System (I-IFACS) as the unit of work accident case analysis. The research result shows four classifications ofthe work accidents factors are related to each other. Based on the analysis using I-[FACS classification system, the biggest factors and percentage causing work accidents at X Company are : the unsafe act with 44,75%, the precondition of the unsafe act with 36,80%, the unsafe supervision with l4,9l%, and the organizational influence with 3,54%. The causes of the unsafe act are human error (30,57%) and violation (14,18%). Human error happens because of three things: skill-base errors (21,2l%), decision errors (6,93%), and perceptual errors (2,42%). Meanwhile, the violation happens due to routine violation (8,86%) and exceptional violation (S,32%). The precondition of the unsafe act sharing 36,80% is influenced by the conditions of operators (22,05%), the environmental factors (9,67%), and the personnel factors (5,08%). Moreover, the cause of the unsafe supervision sharing l4,91% happens duc to the failure to correct problem (8,50%), the inadequate supervison (4,25%), the supervisory violation (l,46%), and the planned inappropriate operations (0,70%). Last, the organisational influence sharing 3,54% is caused by the organizational climate (2, 22%), the resource management (0,83%), and the organizational process (0.50%) The necwsary things to do in order to minimize those work accident factors are making a better accident investigation report, doing training and retraining in order to increase the skill and the knowledge of the operator, specifically related to the work competence and instmction to increase work experience, the making of SOP, manual, clear and explicit checklist, and socializing it periodically to those who are concemed; reintroducing control buttons on the operating machine, making comprhensible instrument display and good warning system, creating good team work atmosphere in order to improve error reduction, doing behaviour supervision to the employees, giving sanctions to any violations based on the prevailed regulations, oing a better employees selection, giving license and certificate for certain jobs, arranging work schedule, doing training, re-designing the workplace if possible, and making a discussion group whenever an accident happens in order to solve appeared problem so it will not happen again in the future.

Tesis ini mengkaji kecelakaan kerja aktivitas pengangkatan pada operasi rig darat di PT X. menggunakan metode Human Factor Analysis and Classification System (HFACS) periode tahun 2014 - 2018. Penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan desain deskriptif. Hasil analisis penelitian menunjukkan lapisan unsafe acts (tindakan tidak selamat) yang paling bekerja tidak efektif dengan paling banyak berkontribusi terhadap kecelakaan kerja sebanyak 45 dari total 49 kecelakaan kerja yang diteliti, dengan tipe errors (kesalahan) yang berkontribusi terbanyak dengan 39 kecelakaan kerja Lapisan organizational influences (pengaruh organisasi) tidak bekerja efektif dengan berkontribusi terbanyak kedua terhadap kecelakaan kerja sebanyak 26 dari total 49 kecelakaan kerja yang diteliti, dengan tipe organizational process (proses organisasi) yang berkontribusi terbanyak dengan 23 kecelakaan kerja. Lapisan unsafe supervisions (pengawasan tidak selamat) tidak bekerja efektif dengan berkontribusi terbanyak ketiga terhadap kecelakaan kerja sebanyak 16 dari total 49 kecelakaan kerja yang diteliti, dengan tipe inadequate supervision (pengawasan tidak memadai) dan planned inappropriate operations (perencanaan operasi yang tidak tepat) berkontribusi sama banyak yaitu masing-masing dengan 10 kecelakaan kerja. Lapisan preconditions for unsafe acts (prakondisi untuk tindakan tidak selamat) cukup bekerja efektif dengan berkontribusi paling sedikit dengan 8 kecelakaan kerja dari total 49 kecelakaan kerja yang diteliti, dengan tipe personnel factors (faktor personalia) berkontribusi terbanyak dengan 7 kecelakaan kerja. Hasil analisis penelitian menyarankan dilakukan tindakan perbaikan di setiap lapisan HFACS sebagai sistem proteksi keselamatan baik latent failures (kegagalan laten) dan active failures (kegagalan aktif) dengan penekanan perbaikan dimulai dahulu dari lapisan organizational influences (pengaruh organisasi) dilanjutkan dengan lapisan unsafe supervisions (pengawasan tidak selamat) dan kemudian lapisan unsafe acts (tindakan tidak selamat), sedangkan perbaikan lapisan preconditions for unsafe acts (prakondisi untuk tindakan tidak selamat) menjadi tahapan perbaikan terakhir, selain juga perbaikan pada organizational influences (pengaruh organisasi), lapisan unsafe supervisions (pengawasan tidak selamat), dan lapisan unsafe acts (tindakan tidak selamat) akan memberikan pengaruh positif pada lapisan preconditions for unsafe acts (prakondisi untuk tindakan tidak selamat)

---

The focus of this research is to analyze all occupational accidents of lifting activities on land rig operations in PT ‘X’ using the Human Factor Analysis and Classifications System (HFACS) method in 2014 - 2018. The type of research methodology is qualitative research with a descriptive design. The final result shows that the unsafe act layer is the most ineffective layer that contributing to almost all occupational accident cases which is 45 of 49 total cases of occupational accidents. Error is the sub-layer of unsafe act which has the highest number of contributions to occupational accident cases with total 39 cases. On the other side, the organizational influences layer is the second layer that has high contribution to accident which is 26 of 49 total cases of occupational accidents. The organizational process is the sub-layer of organizational influences which contributing to 23 cases of occupational accident. The third layer which has contribution to accident is unsafe supervision. The unsafe supervision has contribution to accident which is 16 of 49 total cases of occupational accidents. Inadequate supervision and planned inappropriate operation are the sub-layer of inadequate supervision which contribute to the accident cases for 10 cases equally. The layer of preconditions for unsafe actions is the effective layer which has contribution to occupational accident cases which is 8 of 49 total cases of occupational accidents. Personnel factor is the sub-layer of preconditions for unsafe actions which contribute to 7 cases of occupational accidents. According to the result, researcher recommend that corrective action must be taken at each layer of HFACS as the safety protection system, both latent failures and active failures with the emphasis on improvement, which start from the organizational influences layer, followed by the unsafe supervisions layer, and then unsafe actions layer, while the improvement on the layer of precondition for unsafe actions becomes the last improvement. Improvement to organizational influences layer, unsafe act layer, and unsafe supervisions layer will have a positive influence on the layer of precondition for unsafe actions.