Salah satu program manajemen risiko di rumah sakit yang sedang tren dalam rangka peningkatan mutu adalah Program Keselamatan Pasien (Patienf Safey). Kesadaran safety tentang faktor manusia pada industri rumah sakit mulai banyak menjadi perhatian. Perhatian tersebut tidak hanya dari pemerintah namun juga sektor swasta dan beberapa badan akreditasi mutu yang independen. Setiap sistem pelaporan keselamatan pasien di setiap organisasi memiliki taksonomi baik secara implisit maupun eksplisit. Peneliti mengkaji taksonomi dari Badan Kesehatan WHO (World Health Organization), Badan Akreditasi JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization), dan KKPRS-Persi (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pehimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) terutama taksonomi tentang medical error. Dengan mengetahui bentuk-bentuk taksonomi tersebut, peneliti membual taksonomi yang baru untuk RS XYZ, dengan tujuan memudahkan Para Pembuat Kebijakan RS XYZ melakukan mitigasi. Setelah dilakukan wawancara mendalam dan studi kasus kepada Para Pengambil Kebijakan, taksonomi medical error yang ditawarkan oleh peneliti disetujui untuk dilakukan penerapan. Dan penelitian ini menyimpulkan bahwa taksonomi medical error yang baru berdasarkan framework James Reason untuk RS XYZ secara umum bisa mempermudah analisis dan mengambil tindakan. Peneliti pun mcnyarankan perlunya dukungan dari Pemerintah dalam hal ini Departemcn Kesehatan untuk penerapan taksonomi medical error di rumah sakit di Indonesia.

One of risk management program in hospital that in-trend for quality improving is Patient Safety. Safety awareness especialb/ human factor awareness is in attention in healthcare industry. The attention is not only from Government but also from private sector and independent accreditation bony. All patient safety reporting system in every orgameation has taxonomy jar implicit or explicit. Researcher assess the taxonomy from World Health Organization, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, and from National Patient Sakty Committee KKPRS-Persi Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pehimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) especialbt in medical error taxonomy. In knowing the taxonomiesjbrm, taxonomy model was made jbrXYZ Hospital with goal jbr making mitigation easibi by the XYZ Hospital Policy Maker. The methodology is in-depth interview and qualitative case stua§/ to the policy maker; and the result is medical error taxonomy that it is proposed have been agreed by policy maker to implement. And this research concluded the new medical error taxonomy that based on James Reason framework can make anabze easibt to mitigation. Researcher also suggest to government especiality Department of Health for medical error taxonomy implementation in hospital in Indonesia.

Human error pada proses penyortiran parsel manual merupakan kontributor signifikan terhadap kejadian misroute dalam operasional logistik, yang secara langsung memengaruhi efisiensi operasional dan kualitas layanan. Penelitian ini bertujuan untuk menilai keandalan manusia (human reliability) pada proses penyortiran manual di PT. XYZ menggunakan metode Human Error Assessment and Reduction Technique (HEART) yang diintegrasikan dengan model SHELL. Penelitian observasional dengan desain studi sebelum dan sesudah (before–after study) serta analisis komparatif pada dua kondisi: sebelum perbaikan proses manual sorting (18 sub-tugas, tanpa pemindaian wajib) dan sesudah perbaikan proses manual sorting (23 sub-tugas, dengan pemindaian wajib). Metodologi mencakup Hierarchical Task Analysis (HTA), identifikasi Error Producing Conditions (EPC) berbasis SHELL, klasifikasi Generic Task Type (GTT), penilaian Assessed Proportion of Effect (APOE) melalui Focus Group Discussion Subject Matter Expert yang melibatkan empat ahli, perhitungan Assessed Effect (AE), dan perhitungan Human Error Probability (HEP). Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata-rata HEP menurun dari 0,142 menjadi 0,044 (penurunan sebesar 69,1%), sementara HEP tertinggi menurun dari 0,72 menjadi 0,160 (penurunan sebesar 77,8%). Misroute terkait penyortiran yang disebabkan oleh human error menurun dari 761 kasus (53,4%) menjadi 330 kasus (19,6%), atau turun sebesar 56,6%. Namun di sisi lain, proporsi misroute yang disebabkan oleh faktor sistem justru meningkat, yang mengindikasikan bahwa faktor kontributor bergeser dari human error menuju kesalahan sistem; sehingga peningkatan keandalan sistem tetap diperlukan untuk menjaga kinerja operasional secara keseluruhan. Temuan ini mengindikasikan bahwa perbaikan proses manual sorting, termasuk penerapan pemindaian wajib, secara substansial meningkatkan keandalan manusia, sekaligus menegaskan perlunya penguatan keandalan sistem secara berkelanjutan. Integrasi metode HEART dengan model SHELL terbukti efektif dalam mengidentifikasi faktor kontributor sistemik dan mengukur probabilitas human error, sehingga menjadi dasar dalam merancang intervensi pengurangan error yang tepat sasaran.

Human error in manual parcel sorting is a significant contributor to misrouting in logistics operations, directly affecting operational efficiency and service quality. This study aims to assess human reliability in the manual sorting process at PT. XYZ using the Human Error Assessment and Reduction Technique (HEART) integrated with the SHELL model. The research employed an observational before-after study design across two conditions: before the manual sorting process improvement (18 sub-tasks, without mandatory scanning) and after the manual sorting process improvement (23 sub-tasks, with mandatory scanning). The methodology comprised Hierarchical Task Analysis (HTA), SHELL-based Error Producing Conditions (EPC) identification, Generic Task Type (GTT) classification, fuzzy Assessed Proportion of Effect (APOE) scoring through a Subject Matter Expert Focus Group Discussion involving four experts, Assessed Effect (AE) computation, and Human Error Probability (HEP) calculation. The results showed that the mean HEP decreased from 0.142 to 0.044 (a reduction of 69.1%), while the highest HEP declined from 0.72 to 0.160 (a reduction of 77.8%). Sorting-related misrouting attributable to human error fell from 761 cases (53.4%) to 330 cases (19.6%), a reduction of 56.6%. Nevertheless, the proportion of misrouting attributable to system-related causes increased, indicating that the contributing factors shifted from human error toward system failures; thus, improving system reliability remains necessary to sustain overall operational performance. These findings indicate that the manual sorting process improvement, including the implementation of mandatory scanning, substantially enhanced human reliability, while underscoring the continued need to strengthen system reliability. The integration of the HEART method with the SHELL model proved effective in identifying systemic contributing factors and quantifying human error probability, providing a basis for designing targeted error-reduction interventions.

Truk tangki PT XYZ yang beroperasi di seluruh nusantara, merupakan angkutan Bahan Berbahaya dan Beracun atau Hazardous material yang memiliki risiko kecelakaan dan dampak terhadap lingkungan. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan angka rasio dan permodelan kecelakaan truk tangki serta dampaknya terhadap lingkungan, dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif. Penelitian, menggunakan kuesioner untuk mendapatkan data sekunder kuantitatif dan kualitatif. Analisis data menggunakan metode Root Cause Analisys untuk mendapatkan faktor risiko penyebab kecelakaan truk tangki yang terdiri dari faktor manusia, teknis, kesisteman, prasarana, dan eksternal, analisis tindakan halangan (barrier) berupa intervensi dan mitigasi, analisis dampak dari kecelakaan berupa konsekuensi dan eskalasi, serta Road Accident Rate (RAR) untuk menghitung rasio dengan rumus jumlah kecelakaan dibagi dengan jarak tempuh. Hasil penelitian menunjukkan jumlah kejadian puncak (top event) PT XYZ dari tahun 2014 sampai tahun 2017 berjumlah 612 kejadian, terdiri dari tabrakan sebesar 70,10%, keluar jalur 20,59%, terguling 5,88% dan kebakaran 3,43%. Subfaktor risiko yang signifikan sebagai penyebab kecelakaan adalah kesalahan pihak lain (faktor eksternal) dan kesalahan manusia (faktor manusia). Kedua subfaktor penyebab kecelakaan tersebut independen dan tidak berinteraksi satu dengan lainnya. Terdapat pengaruh bermakna intervensi pada skor Sistim Manajemen Keselamatan Transportasi Darat (SMKTD), dan angka RAR. Mitigasi terhadap kejadian puncak dapat mengurangi dampak truk tangki tidak dapat beroperasi, api gagal dipadamkan, serta gangguan penyaluran bahan Bakar Minyak (BBM) ke konsumen. Kegagalan mitigasi menyebabkan eskalasi dampak terhadap truk tangki antara lain: rusak, terguling, kebakaran habis, terjadi tumpahan BBM, kerugian pihak ketiga, ledakan dan masuk jurang, korban luka berat dan korban meninggal dunia. Kejadian puncak yang direspon sebesar 97,70% dengan tingkat keberhasilan 29,15%. Penelitian menghasilkan dua permodelan yaitu permodelan risiko kecelakaan pada transportasi truk tanki pengankut BBM di PT XYZ yang menggambarkan kejadian sejak ada bahaya, intervensi, kejadian puncak, mitigasi dan konsekuensi serta eskalasi dan permodelan kejadian puncak RAR truk tangki tahun 2014- 2017 dengan menggunakan Analisis statistik multivariate. Diperoleh rumus konstanta sebesar -1,632 + (0,844 x subfaktor kesalahan pihak lain) + (0,495 x subfaktor kesalahan manusia). Secara keseluruhan permodelan kejadian puncak menunjukan penurunanan kecelakaan karena nilai konstanta yang negatif dan subfaktor pengali dibawah angka satu. Selanjutnya prediksi angka RAR 5 tahun ke depan (tahun 2018 s/d 2022), dihitung menggunakan regresi linier dengan tahun kejadian sebagai variabel independen, diperoleh akurasi prediksi sebesar 75,88% pada tahun 2018 dan 76,67% pada tahun 2019. Kesimpulan dari penelitian ini adalah RAR merupakan angka frekuensi yang dipengaruhi oleh beberapa risiko, yaitu faktor: manusia, teknis, kesisteman, prasarana, dan eksternal. Faktor risiko yang berpengaruh bermakna adalah faktor eksternal dan manusia. Hasil penelitian menyarankan untuk menurunkan angka kecelakaan, perusahaan PT XYZ dan pengelola fleet management perlu melakukan program komprehensif berupa intervensi dan mitigasi serta internalisasi, dan keterlibatan berbagai pihak diperlukan antara lain Badan otoritas dan aparat penegak hukum lalu lintas jalan raya dalam kegiatan terstruktur antara lain membuat peraturan khusus kendaraan dan jalur angkutan hazmat, membangun tim penanggulangan hazmat, melakukan kampanye berskala nasional mengenai keselamatan angkutan hazmat yang di kombinasikan ix Universitas Indonesia dengan pengawasan dan penegakan hukum yang tegas serta tidak pandang bulu dalam membangun budaya tertib berlalu lintas.