Pelayanan pada pasien covid 19 di rumah sakit membutuhkan biaya perawatan yang tinggi sehingga perlu adanya pengeloalaan yang baik dan pemantauan dari awal perawatan hingga pasien tersebut pulang. Agar kepastian klaim pasien tersebut layak untuk diterima atau tidak dispute, dibutuhkan adanya manajemen pengendalian klaim dan pengendalian biaya perawatan. Tujuan Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis Penerapan Manajemen pengendalian Klaim dispute dan biaya Perawatan Pasien Covid 19 dilihat dari faktor Input, Proses dan Output yang ada di Rumah sakit Prima Medika Pemalang. Penelitian ini dilakukan secara kualitatif melalui telaah dokumen, observasi dan wawancara mendalam. Hasil penelitian menunjukan pada input :kurangnya SDM di Ruang Isolasi, kebijakan/ SOP yang sering berubah dan berlaku surut, keterlambatan pencairan biaya yang telah dianggarkan, sarana dan prasarana yang kurang memadai, Faktor Proses : fungsi kontrol yang masih belum berjalan dengan baik, output yang dihasilkan : pengendalian biaya pelayanan baik namun masih terdapat klaim dispute dengan penyebabnya adalah hasil swab yang tidak terlampir, resume medis yang tidak lengkap, upload berkas tidak lengkap, input berkas tidak sesuai, berkas identitas pasien tidak lengkap. Saran dibutuhkan peningkatan pengetahuan SDM yang terlibat pada kegiatan klaim covid-19 tentang persyaratan klaim covid-19 di rumah sakit prima medika untuk mengurangi jumlah klaim dispute, perlu adanya seorang person in contact (PIC) yang bertanggung jawab klaim covid-19 ,pemenuhan sarana dan prasarana, jumlah SDM dan waktu penagihan klaim lebih awal dari jadwal yang telah ditentukan agar dapat meminalisir klaim dispute. Kata kunci : Biaya Perawatan, Covid-19, Manajemen Klaim Dispute

Services for COVID-19 patients in hospitals require high treatment costs, so there needs to be good management and monitoring from the beginning of treatment until the patient goes home. In order to ensure that the patient's claim is eligible to be accepted or not to be disputed, it is necessary to have claims control management and treatment cost control. The purpose of this study was to analyze the application of management to control dispute claims and the cost of treating Covid 19 patients in terms of input, process and output factors at Prima Medika Hospital, Pemalang. This research was conducted qualitatively through document review, observation and in-depth interviews. The results showed the inputs: lack of human resources in the Isolation Room, policies / SOPs that often change and apply retroactively, delays in disbursing budgeted costs, inadequate facilities and infrastructure, Process Factors: control functions that are still not running well, outputs that are not working properly. Resulted: service cost control is good but there are still claims of dispute with the causes being swab results that are not attached, incomplete medical resume, incomplete file upload, incorrect file input, incomplete patient identity file. Suggestions are needed to increase the knowledge of human resources involved in Covid-19 claim activities regarding the requirements for Covid-19 claims at the Prima Medika Hospital to reduce the number of disputed claims, there is a need for a person in contact (PIC) who is responsible for Covid-19 claims, fulfillment of facilities and infrastructure, number of human resources and claim collection time earlier than the predetermined schedule in order to minimize dispute claims. Keywords: Dispute Claim Management, Treatment Costs, Covid-19

 

 

 

 

Rumah Sakit Umum (RSU) Aisyiyah Muntilan memiliki tingkat ketergantungan pendapatan yang sangat tinggi terhadap Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) untuk pasien rawat inap, di mana proporsinya konsisten berada di atas 80% hingga mendekati 90%. Namun, terdapat kesenjangan antara urgensi manajemen untuk mempercepat proses penagihan guna menjaga stabilitas arus kas (cashflow) dengan realitas operasional di lapangan yang sering terhambat oleh masalah kelengkapan rekam medis, kesiapan sistem informasi, dan tingginya berkas yang ditunda (pending). Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi implementasi pengelolaan berkas klaim pasien rawat inap JKN dari hulu ke hilir di RSU Aisyiyah Muntilan menggunakan kerangka Teori Donabedian (Struktur, Proses, Dampak), serta menganalisis tata kelola pada berkas klaim yang berstatus layak bayar maupun pending. Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan pendekatan riset operasional. Pengumpulan data primer dan sekunder dilakukan melalui wawancara mendalam, Focus Group Discussion (FGD), observasi, serta telaah dokumen terhadap para informan yang dipilih melalui teknik purposive sampling dari berbagai unit terkait. valuasi implementasi pengelolaan klaim menunjukkan kendala struktural berupa ketiadaan SPO terintegrasi, lambatnya perangkat keras SIRS, ketiadaan integrasi (full bridging) ke portal e-Claim, serta pelimpahan tugas pengisian resume medis dari DPJP ke perawat. Pada evaluasi tata kelola, berkas berstatus layak didominasi oleh kasus Severity Level I (79%) yang mempercepat penagihan namun memunculkan risiko kerugian finansial akibat undercoding. Sementara itu, berkas berstatus pending dikembalikan oleh BPJS akibat masalah Standar Pelayanan (46%), Kaidah Koding (31%), dan Kelengkapan Dokumen (23%), yang dipicu oleh ketiadaan kriteria objektif di rekam medis, perbedaan terminologi klinis, lamanya rujukan patologi anatomi eksternal, dan dokumen tercecer akibat penggunaan sistem cetak-pindai. Pengelolaan klaim di RSU Aisyiyah Muntilan masih menghadapi hambatan struktural dan teknis dari hulu hingga hilir. Rumah sakit disarankan untuk mengimplementasikan integrasi penuh (full bridging) antara SIRS dan e-Claim, menerapkan fitur isian wajib (mandatory field), memaksimalkan fungsi peringatan otomatis (alert system), serta menyusun "Kamus Jembatan Terminologi" untuk menyelaraskan istilah klinis DPJP dengan kaidah koding ICD-10.

Aisyiyah Muntilan General Hospital (RSU) has a very high revenue dependence on the National Health Insurance (JKN) program for inpatients, with proportions reaching 80% to 90%. The hospital targets the acceleration of claim billing to maintain cash flow stability, but the reality in the field is still hampered by fragmentation and process inefficiencies from upstream to downstream. This study aims to evaluate the implementation of JKN inpatient claim management, analyze the governance of eligible claims, and analyze the governance of pending claims at RSU Aisyiyah Muntilan. This is a qualitative study using an operational research approach. Data were collected through in-depth interviews, Focus Group Discussions (FGD), observations, and document reviews with informants selected via purposive sampling from various related units. The analysis was conducted using the Donabedian Theory framework (Structure, Process, Outcome). he evaluation of claim management implementation indicates structural constraints in the form of the absence of integrated Standard Operating Procedures (SOP), slow Hospital Information System (SIRS) hardware, lack of full bridging to the e-Claim portal, and the delegation of medical resume filling tasks from attending physicians (DPJP) to nurses. In the governance evaluation, eligible claims are dominated by Severity Level I cases (79%), which accelerates billing but raises the financial risk of undercoding. Meanwhile, pending claims were returned by BPJS due to issues with Service Standards (46%), Coding Rules (31%), and Document Completeness (23%), which were triggered by the lack of objective criteria in medical records, clinical terminology differences, long waiting times for external anatomical pathology referrals, and scattered documents due to the use of a print-scan system. Claim management at RSU Aisyiyah Muntilan still faces structural and technical barriers from upstream to downstream. The hospital is advised to implement full bridging between SIRS and e-Claim, apply mandatory field features, maximize the function of automatic alert systems, and compile a "Terminology Bridge Dictionary" to align DPJP's clinical terms with ICD-10 coding rules.